A suspeita de TEP é uma das situações mais frequentes do pronto-socorro, e a resposta reflexa de pedir angioTC para todo mundo tem custo alto: radiação, contraste, tempo de sala e achados incidentais que geram cascatas de exames. O algoritmo YEARS nasceu exatamente para encurtar esse caminho com segurança.
De onde veio o YEARS
O fluxo tradicional soma um escore de probabilidade (Wells ou Genebra) a um D-dímero de corte fixo. Funciona, mas é longo, exige memorizar itens com pesos quebrados e ainda manda muita gente para a tomografia. O grupo holandês do YEARS propôs uma simplificação radical: reduzir a avaliação clínica a três perguntas e dosar o D-dímero de todo paciente já na entrada.
Como aplicar
Os três critérios YEARS são os três itens de maior peso do escore de Wells.
Conte quantos estão presentes. Esse número define o corte do D-dímero, e só isso.
Acima do corte correspondente, o caminho é angioTC.
O ganho está no corte variável. O paciente sem nenhum critério clínico tolera um limiar mais alto de D-dímero sem perda relevante de segurança, e isso poupa uma fração considerável de tomografias.
Infográfico Aevora, elaborado a partir de van der Hulle et al., Lancet 2017. Nos dois ramos, o valor do D-dímero decide sozinho o próximo passo.
O que a evidência mostra
O estudo YEARS (Lancet, 2017) aplicou o algoritmo de forma prospectiva em 3.465 pacientes consecutivos com suspeita de TEP. A angioTC foi dispensada em 48% dos pacientes, contra 34% que seriam poupados pelo fluxo tradicional com Wells aplicado à mesma coorte. A taxa de tromboembolismo venoso nos três meses seguintes, entre os pacientes em que o TEP foi excluído sem tomografia, ficou abaixo de 1%, dentro da margem de segurança aceita para estratégias de exclusão.
Na gestante, historicamente a paciente mais difícil dessa decisão, o estudo Artemis (NEJM, 2019) validou a versão adaptada à gestação: YEARS combinado à avaliação de sinais de TVP com ultrassom compressivo quando há sintomas em membro inferior. Cerca de 4 em cada 10 gestantes escaparam da angioTC com segurança.
A diretriz de TEP da ESC de 2019 incorporou o YEARS como alternativa validada ao fluxo tradicional, o que tira a estratégia do terreno do estudo isolado e a coloca no terreno da recomendação formal.
| Estudo | Desenho e população | Resultado central |
|---|---|---|
| YEARS Lancet, 2017 | Prospectivo, 3.465 pacientes consecutivos com suspeita de TEP | 48% dispensaram a angioTC, contra 34% com o fluxo Wells aplicado à mesma coorte. TEV em 3 meses abaixo de 1% nos não tomografados |
| Artemis NEJM, 2019 | Prospectivo, gestantes com suspeita de TEP, YEARS adaptado com ultrassom compressivo | Cerca de 4 em 10 gestantes dispensaram a imagem com radiação, com segurança |
| Diretriz ESC EHJ, 2019 | Diretriz europeia de TEP agudo | YEARS reconhecido como alternativa validada ao fluxo diagnóstico tradicional |
Tabela Aevora, elaborada a partir das fontes listadas ao fim do post.
Pontos fortes
- Três perguntas substituem o escore de Wells, que tem 7 itens com pesos fracionados, e o escore de Genebra revisado, que tem 8. Menos itens para lembrar significa menos erro de aplicação no plantão
- O D-dímero colhido na entrada elimina uma etapa de espera do fluxo
- Menos angioTC significa menos radiação, menos contraste e menos achados incidentais
- Validação prospectiva ampla e endosso de diretriz
Limitações e cuidados
- O critério "TEP é o diagnóstico mais provável" continua subjetivo e depende da experiência de quem avalia
- Pacientes em anticoagulação plena e suspeita de TEP de alto risco com instabilidade não entram nesse fluxo
- O D-dímero perde especificidade em idosos, e o YEARS clássico usa cortes fixos em vez do ajuste por idade
- A segurança do algoritmo pressupõe seguimento possível; no paciente que não retorna, o limiar de tolerância a erro é outro
Na prática do plantão
Paciente estável com suspeita de TEP, do primeiro contato até a decisão de imagem.
- 1Dose o D-dímero na entradaAntes de calcular qualquer coisa. O exame já fica correndo enquanto você examina.
- 2Responda às 3 perguntasSinais de TVP? Hemoptise? TEP é o diagnóstico mais provável?
- 3Defina o corte pelo número de critériosNenhum critério, corte em 1000 ng/mL. Um ou mais, corte em 500 ng/mL.
- 4Compare e decidaD-dímero abaixo do corte, TEP excluído, sem tomografia. Igual ou acima, angioTC.
- 5Gestante segue a versão adaptadaUltrassom compressivo quando há sintoma em membro inferior, antes de partir para a imagem com radiação.
Simples, validado e mais rápido que o caminho que a maioria de nós aprendeu na residência.
Fontes
- van der Hulle T et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study). Lancet, 2017.
- van der Pol LM et al. Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism (Artemis). NEJM, 2019.
- Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal, 2019.
Estratificação de risco e decisão à beira-leito são o eixo do curso de Urgências e Emergências da Aevora.
Curso de Urgências e Emergências →Acompanhe a Aevora para conteúdo diário de emergência, cardiologia e terapia intensiva.