O AVC isquêmico tem duas janelas, e elas não são a mesma. A trombólise venosa vale até 4,5 horas do início dos sintomas, para qualquer artéria. A trombectomia mecânica vale até 24 horas, para a oclusão de grande vaso, desde que a imagem mostre que ainda há cérebro para salvar. Quem conhece só a primeira janela manda para casa, ou para a enfermaria, paciente que ainda podia ser tratado.
A pergunta que abre o relógio
O tempo zero do AVC é a última vez em que o paciente foi visto bem. A hora da chegada e a hora em que alguém notou o déficit vêm depois, e enganam. Quem acordou com o déficit tem tempo zero na hora em que foi dormir, e é por isso que o AVC do despertar ficava fora de todo tratamento até a seleção por imagem mudar a regra.
| Tratamento | Janela | Para quem | Como decide |
|---|---|---|---|
| Trombólise venosa | Até 4,5 horas da última vez visto bem | Déficit incapacitante, sem contraindicação, tomografia sem hemorragia | Alteplase 0,9 mg/kg, máximo 90 mg, 10% em bolus e o resto em 1 hora. Tenecteplase 0,25 mg/kg em bolus único, máximo 25 mg, tem a mesma recomendação de classe 1 na diretriz americana de 2026, e a ESO a prefere na oclusão de grande vaso |
| Trombólise no AVC do despertar ou de hora desconhecida | Fora da janela de tempo | Ressonância com lesão na difusão e sem lesão no FLAIR, ou perfusão automatizada com penumbra até 9 horas do meio do sono ou da última vez visto bem | A discordância entre as sequências diz que o infarto tem menos de 4,5 horas; a penumbra na perfusão diz que ainda há cérebro para salvar |
| Trombectomia mecânica | Até 6 horas | Oclusão de carótida interna ou de M1, NIHSS de 6 ou mais, ASPECTS de 3 ou mais | Angiotomografia mostra a oclusão; a tomografia mostra que o território ainda não infartou |
| Trombectomia tardia | 6 a 24 horas | Oclusão de grande vaso com discordância entre o déficit clínico e o tamanho do infarto | Critérios DAWN ou DEFUSE 3: NIHSS alto com núcleo de infarto pequeno na perfusão ou na difusão. Pela diretriz americana de 2026, também o núcleo grande, ASPECTS de 3 a 5, em quem tem menos de 80 anos, NIHSS de 6 ou mais e sem efeito de massa |
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Prabhakaran et al., Stroke, 2026, e Berge et al., European Stroke Journal, 2021. Os dois tratamentos se somam: quem é candidato aos dois recebe a trombólise e vai para a trombectomia sem esperar o efeito dela.
O que o DAWN provou
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Nogueira et al., New England Journal of Medicine, 2018. O ensaio foi interrompido cedo por eficácia. Independência funcional definida como escala de Rankin modificada de 0 a 2.
O DAWN randomizou pacientes entre 6 e 24 horas da última vez visto bem, com oclusão de carótida interna ou de M1 e uma condição: o déficit clínico precisava ser grande demais para o infarto que a imagem mostrava. Essa discordância significa penumbra, tecido isquêmico ainda vivo. Nesse grupo, a trombectomia quase quadruplicou a chance de independência. O DEFUSE 3, publicado no mesmo ano com seleção por perfusão entre 6 e 16 horas, chegou ao mesmo resultado. A lição é que o relógio importa menos que o cérebro: quem tem penumbra tem indicação, em qualquer hora dentro das 24.
Antes da droga: pressão, glicose e contraindicações
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Prabhakaran et al., Stroke, 2026. O déficit leve e não incapacitante deixou de ser indicação de trombólise em 2019, e a diretriz de 2026 mantém a regra, com dupla antiagregação no lugar da droga; o déficit leve incapacitante continua sendo.
Na prática do plantão
- 1Hora zero e glicemia, na portaÚltima vez visto bem, anotada com a fonte. Glicemia capilar antes de qualquer outra coisa. Código AVC acionado.
- 2NIHSS e tomografia em 20 minutosEscala aplicada como está, sem estimar o que ele conseguiria. Tomografia sem contraste para excluir hemorragia, e angiotomografia na mesma ida para procurar a oclusão de grande vaso.
- 3Pressão e contraindicaçõesAbaixo de 185 por 110 antes do bolus. Lista de contraindicações revisada em voz alta com a equipe. Anticoagulante e horário da última dose confirmados com a família.
- 4Trombólise sem esperar a angiotomografiaDentro de 4,5 horas e sem contraindicação, a droga entra assim que a tomografia sem contraste exclui sangue. A angiotomografia decide o passo seguinte.
- 5Oclusão de grande vaso: hemodinâmica ou transferênciaTrombectomia até 6 horas pelos critérios habituais e até 24 horas pelos critérios DAWN ou DEFUSE 3, ou pelo núcleo grande de ASPECTS 3 a 5 da diretriz de 2026. Sem hemodinâmica no serviço, a transferência sai com a infusão correndo.
- 6Depois da drogaSem antiagregante ou anticoagulante por 24 horas, pressão abaixo de 180 por 105, exame neurológico a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas. Cefaleia, vômito ou piora súbita: parar a infusão e tomografar.
A cadeia do AVC é uma corrida contra o relógio em que a primeira etapa, descobrir a hora zero, é a que mais atrasa. Depois dela, o caminho é conhecido: glicemia, tomografia, pressão, droga, angiotomografia, hemodinâmica. E desde o DAWN, a resposta para quem chega tarde deixou de ser "passou da janela" e virou "vamos ver a imagem".
Agora é a sua vez de atender
Mulher de 66 anos, com fibrilação atrial sem anticoagulante, chega com o braço direito caído e sem conseguir falar. Você vai descobrir a hora zero, aplicar a escala, controlar a pressão, decidir a trombólise e reconhecer a oclusão que pede a trombectomia.
Atender o caso →Fontes
- Prabhakaran S et al. 2026 guideline for the early management of patients with acute ischemic stroke. A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2026.
- Nogueira RG et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct (DAWN). New England Journal of Medicine, 2018.
- Berge E et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. European Stroke Journal, 2021.
A cadeia do AVC, da triagem à trombectomia, é treinada com casos cronometrados no curso de Urgências e Emergências da Aevora.
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