O bloqueio atrioventricular total é a bradiarritmia que mais assusta e a que menos perdoa demora. O átrio bate, o ventrículo bate, e nenhum dos dois sabe do outro. O que mantém o paciente vivo é um ritmo de escape que pode falhar a qualquer momento, e por isso o tratamento começa antes da confirmação do diagnóstico: com as pás do marcapasso já coladas no tórax.
O que procurar no traçado
Infográfico Aevora. A dissociação atrioventricular com frequência atrial maior que a ventricular é o que separa o bloqueio total dos outros tipos de dissociação.
Dois erros são frequentes. O primeiro é ler um bloqueio de segundo grau 2:1 como total: no 2:1, cada QRS vem depois de uma P com PR fixo, e no total o PR varia. O segundo é chamar de bloqueio total uma bradicardia sinusal com ritmo juncional: ali a frequência atrial é igual ou menor que a ventricular, sem bloqueio nenhum.
Causas que mudam a conduta
| Causa | Pista | O que muda |
|---|---|---|
| Infarto agudo | Dor torácica, supra de ST. Na parede inferior o bloqueio costuma ser nodal, com escape estreito; na anterior, infranodal, com escape largo | Reperfusão é o tratamento do bloqueio. O bloqueio da parede anterior tem mais chance de precisar de marcapasso definitivo |
| Drogas | Betabloqueador, verapamil ou diltiazem, digoxina, amiodarona, em especial com insuficiência renal | Suspender, e usar o antídoto quando existir: glucagon, cálcio, insulina em dose alta, anticorpo antidigoxina |
| Hipercalemia | Insuficiência renal, T apiculada, QRS alargado | Cálcio intravenoso primeiro, e o bloqueio costuma desaparecer com o potássio |
| Degeneração do sistema de condução | Idoso, sem causa aguda, bloqueio de ramo prévio no ECG antigo | Marcapasso definitivo. O transcutâneo é ponte |
| Doença de Chagas, endocardite, doença de Lyme, miocardite | Epidemiologia e contexto | Tratamento da causa e avaliação de marcapasso conforme a evolução |
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Kusumoto et al., Circulation, 2019, e de Glikson et al., European Heart Journal, 2021.
A sequência de tratamento
Infográfico Aevora, elaborado a partir do algoritmo de bradicardia de Panchal et al., Circulation, 2020, e de Kusumoto et al., 2019. Doses de adulto.
A atropina em dose de 1 mg é a mudança que a diretriz de 2020 trouxe, no lugar dos 0,5 mg antigos. Ela funciona quando o bloqueio é nodal, com escape estreito. No bloqueio infranodal, com QRS largo, ela pode até piorar a relação de condução ao acelerar o átrio, e o marcapasso não deve esperar por ela.
Marcapasso transcutâneo: captura elétrica e captura mecânica
- 1Analgesia e sedação leveA corrente dói. Fentanil ou morfina, com midazolam em dose baixa se a pressão permitir. Avisar o paciente consciente do que vai sentir.
- 2Pás em posição anteroposteriorUma pá sobre o ápice, à esquerda do esterno, e a outra nas costas, entre a escápula e a coluna. A posição anteroposterior captura com menos corrente que a anterolateral.
- 3Modo demanda, frequência de 60 a 80Ajuste a frequência acima da do escape. Começar em 70 é razoável no adulto.
- 4Suba a corrente até a captura elétricaComece em 0 e aumente de 10 em 10 mA. Captura elétrica é a espícula seguida de QRS largo com onda T na direção oposta, em todos os batimentos.
- 5Confirme a captura mecânicaPulso femoral na mesma frequência do marcapasso, ou onda de pletismografia ou de pressão arterial invasiva a cada espícula. A contração muscular do tórax engana o pulso carotídeo.
- 6Deixe a corrente com margemCorrente final 5 a 10 mA acima do limiar de captura. Confira a captura a cada mudança de posição do paciente e a cada 15 minutos.
O erro que mais custa vidas com o transcutâneo é confiar na tela. A espícula sempre aparece; o QRS largo depois dela é a captura elétrica; o pulso na mesma frequência é a captura mecânica. Só a terceira mantém o paciente perfundido. E o transcutâneo é ponte: quem precisou dele precisa de transvenoso ou de definitivo em poucas horas.
Na prática do plantão
- 1Cole as pás antes de discutir o ECGFrequência abaixo de 40 ou QRS largo com bradicardia: pás coladas e marcapasso em demanda enquanto você lê o traçado.
- 2Feche o diagnóstico com o papelP-P regular, R-R regular, PR que muda: bloqueio total. QRS estreito ou largo diz de onde vem o escape e o quanto ele é confiável.
- 3Procure a causa reversível em paraleloECG de 12 derivações para o infarto, potássio, lista de remédios e função renal. Cálcio na hipercalemia e antídoto na intoxicação tratam o bloqueio.
- 4Atropina só como tentativa, marcapasso como plano1 mg de atropina no escape estreito. No escape largo, marcapasso sem esperar. Dopamina ou adrenalina se o marcapasso falhar ou atrasar.
- 5Acione a ponte seguinteMarcapasso transvenoso e avaliação de definitivo. Bloqueio total sem causa reversível é indicação de marcapasso definitivo, com ou sem sintoma.
O bloqueio atrioventricular total dá pouco tempo e pede pouca discussão. O traçado se reconhece em três perguntas, o tratamento começa com as pás coladas, e a única prova de que o marcapasso funciona é o pulso do paciente.
Agora é a sua vez de atender
Homem de 76 anos, com tontura e um desmaio em casa. O monitor mostra frequência de 34. Você vai ler o traçado, escolher entre atropina e marcapasso, instalar o transcutâneo e provar que ele está capturando.
Atender o caso →Fontes
- Kusumoto FM et al. 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay. Circulation, 2019.
- Glikson M et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal, 2021.
- Panchal AR et al. 2020 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 3, adult basic and advanced life support. Circulation, 2020.
Bradiarritmias e marcapasso transcutâneo são treinados em simulação no curso de Urgências e Emergências da Aevora.
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