Confirmar TEP deixou de significar internação obrigatória. Uma parte relevante dos pacientes com TEP agudo tem risco baixo o bastante para iniciar anticoagulação e ir para casa no mesmo dia, e os critérios Hestia são a ferramenta mais prática para identificar quem é esse paciente.
A pergunta que o Hestia responde
Escores como PESI e sPESI estimam probabilidade de morte em 30 dias e funcionam bem como estratificadores de risco. O Hestia faz uma pergunta diferente e mais operacional: existe alguma razão concreta, clínica ou social, para este paciente ficar no hospital? A resposta vem de uma lista de verificação de 11 itens, todos de resposta sim ou não, sem cálculo e sem pontos.
Os 11 critérios
- Instabilidade hemodinâmica
- Necessidade de trombólise ou embolectomia
- Sangramento ativo ou alto risco de sangramento
- Necessidade de oxigênio suplementar por mais de 24 horas para manter saturação acima de 90%
- TEP diagnosticado em vigência de anticoagulação
- Dor intensa com necessidade de analgesia intravenosa por mais de 24 horas
- Razão médica ou social que exija observação hospitalar por mais de 24 horas
- Clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min
- Insuficiência hepática grave
- Gestação
- História documentada de trombocitopenia induzida por heparina
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Zondag et al., Journal of Thrombosis and Haemostasis 2011. Lista de verificação sem pontos e sem cálculo.
A evidência
O estudo Hestia (2011) tratou em casa, com anticoagulação plena, quase 300 pacientes selecionados pelos critérios, com taxa baixa de recorrência tromboembólica e segurança compatível com o manejo hospitalar da época. Uma década depois, o ensaio randomizado HOME-PE (European Heart Journal, 2021) comparou a triagem por Hestia com a triagem por sPESI em quase 2.000 pacientes e encontrou segurança equivalente entre as duas estratégias, com cerca de um terço dos pacientes elegíveis para alta precoce.
A diretriz de TEP da ESC de 2019 formalizou o tratamento domiciliar do TEP de baixo risco como conduta recomendada em pacientes bem selecionados, citando tanto o sPESI quanto o Hestia como instrumentos de seleção.
Hestia ou sPESI
Na prática, os dois chegam a decisões parecidas na maioria dos casos, e o HOME-PE confirmou isso de forma randomizada. A vantagem do Hestia está no formato: os critérios já embutem as razões operacionais de internação, como dor, sangramento e suporte de oxigênio, que o sPESI ignora. O sPESI zero ainda exige aquele julgamento adicional de "consigo mandar este paciente para casa?". O Hestia é esse julgamento, organizado em lista.
| Hestia | sPESI | |
|---|---|---|
| O que responde | Existe razão concreta para internar? | Qual o risco de morte em 30 dias? |
| Formato | 11 perguntas de sim ou não, sem pontos | 6 variáveis pontuadas, alta se escore zero |
| Razões operacionais (dor, sangramento, O₂, apoio social) | Já embutidas nos critérios | Exigem julgamento adicional após o escore |
| Evidência | Estudo Hestia 2011 e ensaio randomizado HOME-PE 2021 | Derivação e validações amplas, e o mesmo HOME-PE 2021 |
| Resultado no HOME-PE | Segurança equivalente entre as duas estratégias, com cerca de 1/3 dos pacientes elegíveis para alta precoce | |
Tabela Aevora, elaborada a partir de Roy et al., European Heart Journal 2021.
Limitações e cuidados
- A lista pressupõe retaguarda: acesso à anticoagulação no mesmo dia, orientação clara e retorno garantido em caso de piora
- O item de razão social é deliberadamente aberto e depende de avaliação honesta da rede de apoio do paciente
- Paciente com disfunção de ventrículo direito importante em exame de imagem merece cautela adicional, mesmo com Hestia totalmente negativo
- A ferramenta seleciona candidatos a tratamento domiciliar, e a decisão final continua sendo clínica
Na prática do plantão
TEP confirmado em paciente estável, do diagnóstico até a decisão de alta.
- 1Confirme que o paciente está estávelChoque ou hipotensão sustentada tiram o paciente deste fluxo e pedem conduta de alto risco.
- 2Percorra os 11 critérios em voz altaUm a um, resposta de sim ou não. Sem pontos, sem cálculo.
- 3Qualquer "sim" encerra a decisãoO paciente interna. Não existe compensação entre critérios.
- 4Com 11 "não", confira a retaguardaAnticoagulação disponível hoje, paciente capaz de entender as orientações e retorno garantido em caso de piora.
- 5Anticoagule, oriente e reavalie cedoSinais de alarme por escrito e reavaliação precoce marcada antes de o paciente sair.
O hospital deixa de ser o destino automático do TEP e volta a ser o que deveria ser: o lugar de quem precisa dele.
Fontes
- Zondag W et al. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism, the Hestia Study. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2011.
- Roy PM et al. Triaging acute pulmonary embolism for home treatment by Hestia or simplified PESI criteria (HOME-PE). European Heart Journal, 2021.
- Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal, 2019.
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