A maior parte das crises tônico-clônicas para sozinha em um ou dois minutos. A que passa de cinco minutos tem pouca chance de parar sem remédio, e cada minuto a mais torna o benzodiazepínico menos eficaz. Em algum plantão você vai receber um paciente convulsionando na porta, com a família dizendo que começou "faz um tempinho". O relógio dessa crise começou antes de você chegar, e a sequência das próximas horas se decide pelo tempo.
Quando a crise vira estado de mal
A definição da ILAE de 2015 usa dois tempos. O t1 é o momento em que a crise deve ser tratada como estado de mal, porque já dificilmente vai parar sozinha. O t2 é o momento a partir do qual a crise contínua pode deixar lesão neuronal permanente.
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Trinka et al., Epilepsia, 2015 (ILAE). Duas ou mais crises sem recuperação da consciência entre elas contam como uma crise contínua.
Na prática, o paciente que chega convulsionando, sem ninguém saber quando a crise começou, já está no t1. O tratamento começa na hora, sem esperar o exame, o acesso ou o eletroencefalograma.
As fases do tratamento
| Fase | O que fazer | Doses no adulto |
|---|---|---|
| 0 a 5 minutos · estabilização | Via aérea, oxigênio, monitor, eletrocardiograma, glicemia capilar, acesso venoso, exames | Glicemia abaixo de 60 mg/dL: tiamina 100 mg IV e depois 50 mL de glicose a 50% IV |
| 5 a 20 minutos · benzodiazepínico | Uma das três opções, na dose cheia | Midazolam 10 mg IM, dose única, acima de 40 kg; lorazepam 0,1 mg/kg IV, máximo 4 mg, pode repetir uma vez; diazepam 0,15 a 0,2 mg/kg IV, máximo 10 mg, pode repetir uma vez |
| 20 a 40 minutos · segunda droga | Uma das três, em dose única de ataque | Levetiracetam 60 mg/kg, máximo 4.500 mg; fosfenitoína 20 mg EF/kg, máximo 1.500 mg EF; valproato 40 mg/kg, máximo 3.000 mg. Sem nenhuma delas: fenobarbital 15 mg/kg |
| 40 a 60 minutos · refratário | Intubação, infusão contínua de anestésico, eletroencefalograma contínuo, terapia intensiva | Midazolam, propofol, tiopental ou pentobarbital em dose anestésica |
Infográfico Aevora, elaborado a partir da diretriz da American Epilepsy Society, 2016. EF é equivalente de fenitoína. Onde a fosfenitoína falta, a Neurocritical Care Society aceita a fenitoína, 20 mg/kg IV, a no máximo 50 mg por minuto.
Dois erros de dose aparecem o tempo todo. O primeiro é o benzodiazepínico fracionado, em doses pequenas repetidas, que deprime a respiração sem parar a crise. O segundo é esperar o acesso venoso para começar: o midazolam intramuscular de 10 mg é a primeira opção da diretriz justamente porque dispensa a veia.
A segunda droga
O ESETT, publicado em 2019, sorteou pacientes com estado de mal que não respondeu ao benzodiazepínico para levetiracetam, fosfenitoína ou valproato, nas doses da tabela, infundidos em 10 minutos. As três pararam a crise em cerca de metade dos pacientes, sem diferença entre elas. A escolha passa a depender do que existe no hospital e do paciente: o valproato se evita na gestante e na doença hepática, e a fenitoína pede monitor e infusão lenta, porque causa hipotensão e arritmia quando corre rápido.
A Neurocritical Care Society recomenda a segunda droga para todo paciente em estado de mal, mesmo quando a crise parou com o benzodiazepínico, a menos que a causa tenha sido identificada e corrigida de vez. O efeito do benzodiazepínico passa, e a crise volta.
Quando a crise não para
- 1Intubação e infusão contínuaMidazolam com ataque de 0,2 mg/kg e infusão de 0,05 a 2 mg/kg/h, ou propofol com ataque de 1 a 2 mg/kg e infusão de 20 a 200 mcg/kg/min, pela Neurocritical Care Society.
- 2Eletroencefalograma contínuoO paciente sedado e intubado pode seguir em crise sem nenhum movimento. Sem o traçado, a dose da infusão é ajustada às cegas.
- 3Paciente que não acordaSe a consciência não volta depois de a crise motora parar, o estado de mal não convulsivo entra no diagnóstico, e só o eletroencefalograma o confirma.
Na prática do plantão
- 1Hora de inícioPergunte a quem trouxe e anote. Sem a hora, considere que já passou de 5 minutos.
- 2Decúbito lateral, aspiração, oxigênio, monitorNada na boca. Proteja a cabeça e afaste o que pode machucar, sem conter os movimentos.
- 3Glicemia capilarAbaixo de 60 mg/dL: tiamina 100 mg IV e glicose a 50%, 50 mL.
- 4Benzodiazepínico na dose cheiaSem veia: midazolam 10 mg IM. Com veia: diazepam 0,15 a 0,2 mg/kg, máximo 10 mg, ou lorazepam 0,1 mg/kg, máximo 4 mg, repetidos uma vez se preciso.
- 5Segunda droga em seguidaLevetiracetam 60 mg/kg, valproato 40 mg/kg ou fosfenitoína 20 mg EF/kg, ou fenitoína 20 mg/kg a até 50 mg por minuto.
- 6CausaSódio, cálcio, magnésio, nível sérico do anticonvulsivante, função renal e hepática, toxicológico, gestação na mulher, tomografia de crânio depois de estabilizar.
O tratamento do estado de mal é uma corrida contra a resistência que a própria crise cria. Benzodiazepínico na dose cheia antes dos 10 minutos, segunda droga antes dos 40 e terapia intensiva se a crise seguir: quem cumpre esses tempos dá ao paciente a melhor chance de acordar como estava.
Agora é a sua vez de atender
Homem de 36 anos, epiléptico, ficou sem o remédio há cinco dias. Chega convulsionando, e a esposa marcou a hora em que a crise começou. Você vai estabilizar, escolher o benzodiazepínico sem acesso venoso, calcular a segunda droga pelo peso e investigar por que ele não acorda logo.
Atender o caso →Fontes
- Trinka E et al. A definition and classification of status epilepticus. Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia, 2015.
- Glauser T et al. Evidence-based guideline. Treatment of convulsive status epilepticus in children and adults. Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Currents, 2016.
- Brophy GM et al. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocritical Care Society Status Epilepticus Guideline Writing Committee. Neurocritical Care, 2012.
- Kapur J et al. Randomized trial of three anticonvulsant medications for status epilepticus (ESETT). New England Journal of Medicine, 2019.
Crise convulsiva e estado de mal epiléptico, do benzodiazepínico à infusão contínua, são treinados com casos cronometrados no curso de Urgências e Emergências da Aevora.
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