Gasometria assusta porque a maioria aprende a interpretá-la por reconhecimento de padrão, e padrão falha no caso difícil. O caminho seguro é sempre o mesmo roteiro, na mesma ordem, toda vez. Quem segue os 5 passos acerta inclusive os distúrbios mistos, que são justamente os que mudam conduta.
Antes de começar, os valores de referência
| Variável | Faixa normal | O que ela conta |
|---|---|---|
| pH | 7,35 a 7,45 | O resultado final da briga entre ácido e base |
| PaCO₂ | 35 a 45 mmHg | O componente respiratório, controlado pela ventilação |
| HCO₃⁻ | 22 a 26 mEq/L | O componente metabólico, controlado pelo rim |
| PaO₂ | 80 a 100 mmHg | Oxigenação, que se lê separado do acidobásico |
| Ânion gap | 8 a 12 mEq/L | Denuncia ácido não medido circulando |
Faixas de referência usuais em adultos. Cada laboratório publica a sua, sempre conferir.
Quatro decisões, uma por passo do roteiro. Erre à vontade: o retorno explica o porquê.
O simulador precisa de JavaScript. O mesmo raciocínio está descrito no roteiro de 5 passos abaixo.
O roteiro
- 1Olhe o pH primeiroAbaixo de 7,35 é acidemia. Acima de 7,45 é alcalemia. Entre os dois, ainda pode haver distúrbio, então siga assim mesmo.
- 2Ache quem causouSe PaCO₂ e pH andam em sentidos opostos, o problema é respiratório. Se HCO₃⁻ e pH andam no mesmo sentido, é metabólico.
- 3Calcule o ânion gapAG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Acima de 12 há ácido não medido: cetoacidose, lactato, uremia, intoxicação. Corrija pela albumina somando 2,5 para cada 1 g/dL abaixo de 4.
- 4Confira a compensação esperadaCompensação fora do previsto significa um segundo distúrbio escondido. Fórmulas na tabela abaixo.
- 5Leia a oxigenação em separadoPaO₂ e relação PaO₂/FiO₂ contam outra história, a da troca gasosa, e não entram na conta acidobásica.
A compensação esperada
| Distúrbio primário | Compensação esperada |
|---|---|
| Acidose metabólica | PaCO₂ esperada = 1,5 × HCO₃⁻ + 8, com margem de 2 (fórmula de Winter) |
| Alcalose metabólica | PaCO₂ sobe cerca de 0,7 mmHg por mEq/L de HCO₃⁻ acima do normal |
| Acidose respiratória aguda | HCO₃⁻ sobe 1 mEq/L a cada 10 mmHg de PaCO₂ acima de 40 |
| Acidose respiratória crônica | HCO₃⁻ sobe 3,5 mEq/L a cada 10 mmHg de PaCO₂ acima de 40 |
| Alcalose respiratória aguda | HCO₃⁻ cai 2 mEq/L a cada 10 mmHg de PaCO₂ abaixo de 40 |
| Alcalose respiratória crônica | HCO₃⁻ cai 4 a 5 mEq/L a cada 10 mmHg de PaCO₂ abaixo de 40 |
Tabela Aevora. A diferença entre aguda e crônica na respiratória é o tempo que o rim leva para reter bicarbonato, de 3 a 5 dias.
Os quatro erros que mais aparecem
- Parar no pH. O paciente com acidose metabólica grave e alcalose respiratória junto pode ter pH quase normal. Quem para no primeiro passo não vê nada.
- Esquecer a albumina no ânion gap. No paciente crítico, hipoalbuminemia mascara gap alto e some com a pista do lactato.
- Tratar o número em vez da causa. Bicarbonato na acidose por lactato sem corrigir a perfusão trata o exame e não o paciente.
- Misturar oxigenação com acidobásico. PaO₂ baixa e acidose respiratória são problemas diferentes e podem existir separados.
Na prática do plantão
Gasometria na mão, com o paciente à frente, percorra os 5 passos em voz alta. Leva menos de um minuto e é o que separa a leitura que enxerga distúrbio misto da que só reconhece padrão. Toda vez na mesma ordem, inclusive quando o caso parece óbvio: é no caso óbvio que o segundo distúrbio costuma passar.
Agora é a sua vez de atender
Homem de 54 anos, diabético, chega sonolento e com respiração profunda. Você vai colher a história, pedir os exames e ler a gasometria com os 5 passos. Ela esconde mais de um distúrbio.
Atender o caso →
Interpretação de exames à beira-leito é um dos eixos do curso de Urgências e Emergências da Aevora.
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