O infarto com supradesnivelamento de ST é a emergência mais bem organizada da medicina: um critério no eletrocardiograma abre a hemodinâmica em minutos. O problema é que a artéria ocluída nem sempre produz o supra. Uma parte das oclusões agudas se apresenta com infra, com onda T estranha ou escondida atrás de um bloqueio de ramo, e é chamada de "sem supra" por quem lê o traçado pelo reflexo. O paciente vai para a fila das 24 horas com a artéria fechada.
O critério, para saber o que é equivalente
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Mills et al., Quinta Definição Universal de Infarto, European Heart Journal, 2026. O infra recíproco em derivações opostas reforça o diagnóstico e ajuda a separar o supra de oclusão da repolarização precoce e da pericardite.
Os equivalentes, um a um
| Padrão | Como reconhecer | Artéria e conduta |
|---|---|---|
| Infarto posterior | Infra de ST em V1 a V3 com onda T positiva e onda R alta e larga, em geral com supra inferior ou lateral associado. Confirmar com V7 a V9: supra de 0,5 mm ou mais | Circunflexa ou coronária direita. Reperfusão como infarto com supra |
| Onda T de de Winter | Infra de ST ascendente de 1 a 3 mm no ponto J em V1 a V6, seguido de onda T alta, simétrica e larga, com supra de aVR discreto. Sem supra nas precordiais | Oclusão proximal da descendente anterior. Reperfusão como infarto com supra |
| Sgarbossa no bloqueio de ramo esquerdo ou ritmo de marcapasso | Supra concordante de 1 mm ou mais em qualquer derivação; infra de 1 mm ou mais em V1 a V3; ou, na regra modificada de Smith, supra discordante com razão ST sobre onda S de 25% ou mais | Qualquer artéria. Reperfusão como infarto com supra |
| Onda T hiperaguda | Onda T larga, ampla e assimétrica, desproporcional ao QRS, em derivações contíguas, nos primeiros minutos da oclusão, antes do supra | A artéria que corresponde às derivações. Repetir o ECG em 10 minutos; se o supra vier, reperfusão |
| Supra de aVR com infra difuso | Supra de aVR de 1 mm ou mais com infra de ST em seis ou mais derivações | Tronco da coronária esquerda, doença triarterial ou isquemia subendocárdica difusa. Sinal de risco muito alto mais do que equivalente de oclusão, com estratégia invasiva imediata |
| Síndrome de Wellens | Onda T bifásica ou profundamente invertida em V2 e V3, no paciente sem dor, com troponina normal ou pouco alterada | Estenose crítica da descendente anterior. Sem teste de esforço; cateterismo precoce, sem urgência de minutos |
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Byrne et al., European Heart Journal, 2023, Smith et al., Annals of Emergency Medicine, 2012, e Mills et al., 2026. Os quatro primeiros padrões são tratados como infarto com supra; os dois últimos são sinais de risco alto com estratégia invasiva, sem a urgência de minutos da oclusão.
O infarto posterior, que é o mais comum de errar
O infra de ST em V1 a V3 é o achado mais mal lido do pronto-socorro. Ele pode ser isquemia subendocárdica anterior, e aí é síndrome coronariana sem supra. Ou pode ser o espelho de um supra na parede posterior, e aí é oclusão. A diferença está no que acompanha: onda R alta e larga em V1 e V2, onda T positiva e alta nas mesmas derivações, e infra que se concentra em V1 a V3 sem se espalhar. Na dúvida, três eletrodos nas costas resolvem em dois minutos. V7 na linha axilar posterior, V8 na ponta da escápula, V9 ao lado da coluna, no mesmo nível de V6. Supra de 0,5 mm em duas delas é o critério.
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Smith et al., 2012. Um critério basta. A regra original de Sgarbossa usava 5 mm de supra discordante e perdia a maioria das oclusões; a razão proporcional ao QRS a substituiu.
O bloqueio de ramo esquerdo novo, sozinho, deixou de ser indicação de reperfusão nas diretrizes recentes. O que indica é o bloqueio com os critérios de Sgarbossa, ou o bloqueio com quadro clínico de oclusão que não cede.
Na prática do plantão
- 1Leia o supra pelo critérioDuas derivações contíguas, ponto J, cortes de V2 e V3 por sexo e idade. Infra recíproco confirma.
- 2Sem supra, procure os equivalentesInfra em V1 a V3 com R alta e T positiva: derivações posteriores. Infra ascendente com T alta e simétrica: de Winter. Bloqueio de ramo esquerdo ou marcapasso: Sgarbossa modificado. T larga e desproporcional: repetir em 10 minutos.
- 3Equivalente encontrado: trate como supraHemodinâmica acionada. Angioplastia primária em até 90 minutos do primeiro contato médico se o serviço tem hemodinâmica, ou em até 120 minutos do primeiro contato se a transferência permitir. Acima disso, fibrinólise em até 30 minutos da chegada e transferência em seguida.
- 4Antitrombóticos na portaAspirina mastigada, inibidor de P2Y12 e anticoagulante parenteral, conforme a estratégia de reperfusão escolhida.
- 5Dor que não cede com traçado sem critério: repita e escaleECG a cada 10 a 15 minutos enquanto a dor persistir. Dor refratária com alteração dinâmica é risco muito alto e vai para a sala de hemodinâmica sem esperar critério.
A leitura do eletrocardiograma na dor torácica tem uma pergunta única: existe uma artéria ocluída? O supra é a resposta mais fácil, e os equivalentes são a mesma resposta escrita com outra caligrafia. Quem aprende a caligrafia tira da fila das 24 horas o paciente que precisava da sala em 90 minutos.
Agora é a sua vez de atender
Homem de 59 anos, com dor no peito há duas horas e um eletrocardiograma que a triagem leu como "infra em V1 a V3, sem supra". Você vai olhar de novo, pedir as derivações que faltam e decidir se ele vai para a fila ou para a sala de hemodinâmica.
Atender o caso →Fontes
- Mills NL et al. Fifth universal definition of myocardial infarction (2026). European Heart Journal, 2026.
- Byrne RA et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal, 2023.
- Smith SW et al. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Annals of Emergency Medicine, 2012.
- Piegas LS et al. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2015.
A leitura do eletrocardiograma na síndrome coronariana, com os padrões de oclusão que não têm supra, é módulo do curso de Urgências e Emergências da Aevora.
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