Cetoacidose diabética · insulina, potássio e a ordem do tratamento

Glicemia de 438, respiração funda e rápida, vômitos há dois dias e um potássio de 3,1 no primeiro exame. Em algum plantão você vai receber esse paciente com a bomba de insulina já montada pela enfermagem, porque a glicemia alta pede insulina. Nesse paciente, ligar a bomba antes de repor o potássio empurra o pouco potássio que sobra para dentro da célula, e a arritmia pode aparecer antes da cetona baixar. A cetoacidose se trata em ordem: volume, potássio, insulina, e glicose quando a glicemia cai.

O que mudou no diagnóstico

O consenso de crises hiperglicêmicas de 2024, assinado pela Associação Americana de Diabetes, pela Associação Europeia para o Estudo do Diabetes, pelo grupo britânico de diabetes hospitalar (JBDS) e por mais duas sociedades, substituiu o documento de 2009 e mudou os critérios. A glicemia mínima caiu de 250 para 200 mg/dL, e quem já tem diagnóstico de diabetes preenche o critério com qualquer glicemia. A cetona passou a ser medida preferencialmente no sangue, pelo beta-hidroxibutirato, porque a fita de urina mede o acetoacetato e erra para menos no início e para mais na recuperação.

A gravidade sai da acidose, da cetona e do nível de consciência. Na forma leve, o pH fica acima de 7,25 e abaixo de 7,30, ou o bicarbonato entre 15 e 18, com o paciente alerta. Na moderada, pH de 7,0 a 7,25 ou bicarbonato de 10 a menos de 15, com o paciente alerta ou sonolento. Na grave, pH abaixo de 7,0, bicarbonato abaixo de 10 ou beta-hidroxibutirato acima de 6,0, com estupor ou coma. Nem todas as variáveis precisam bater, e o lugar do tratamento é decisão clínica: leve na unidade de observação, moderada em unidade intermediária, grave na terapia intensiva.

Volume primeiro

Todo paciente em cetoacidose está desidratado, e o volume sozinho já baixa a glicemia em cerca de 50 a 70 mg/dL por hora. O consenso recomenda iniciar cristaloide isotônico, soro fisiológico ou solução balanceada como o Ringer lactato, a 500 a 1.000 mL por hora nas primeiras 2 a 4 horas, no adulto sem doença cardíaca ou renal. A solução balanceada resolveu a cetoacidose mais rápido em estudos recentes e causa menos acidose hiperclorêmica, e a escolha final depende do que o serviço tem. O déficit total se corrige em 24 a 48 horas.

No idoso, na gestante, no cardiopata e no renal crônico em diálise, o volume entra em alíquotas menores, de cerca de 250 mL, com reavaliação a cada uma.

O potássio antes da insulina

O paciente em cetoacidose perdeu de 3 a 6 mmol de potássio por quilo de peso pela diurese osmótica e pelos vômitos, e mesmo assim costuma chegar com o potássio sérico normal ou alto. A acidose e a falta de insulina deslocam o potássio de dentro para fora da célula. Quando a insulina entra, o potássio volta para dentro, e o valor no sangue despenca, em média 1 a 2 mmol/L nas primeiras 48 horas. No estudo que o consenso cita, 55% dos pacientes tiveram hipocalemia durante o tratamento, e a hipocalemia de 2,5 ou menos multiplicou a mortalidade hospitalar.

A regra do consenso tem três faixas. Com potássio abaixo de 3,5, a reposição começa a 10 mmol por hora e a insulina espera o potássio passar de 3,5. Com potássio entre 3,5 e 5,0, a insulina começa e cada litro de soro leva 20 a 30 mmol de potássio, para manter o valor entre 4 e 5. Acima de 5,0, a insulina começa sem potássio no soro, e a reposição entra assim que o valor cair abaixo de 5. O potássio se dosa 2 horas depois do início da insulina e a cada 4 horas até a resolução. O eletrocardiograma da chegada mostra o potássio antes do laboratório: onda T apiculada na hipercalemia, onda T achatada e onda U na hipocalemia.

A insulina e a glicose que entra junto

A insulina regular venosa em infusão contínua é a escolha preferida, a 0,1 UI/kg por hora em taxa fixa, ou por protocolo de taxa variável conduzido pela enfermagem. O bolus de 0,1 UI/kg, venoso ou intramuscular, fica para quando o acesso venoso vai demorar. Na cetoacidose leve ou moderada sem complicação, o análogo de ação rápida subcutâneo a cada 1 a 2 horas é alternativa aceita pelo consenso, inclusive no pronto-socorro, e ele não serve para a forma grave.

A glicemia cai antes da cetona. Em 4 a 8 horas ela costuma chegar a menos de 250, com a acidose ainda presente. Nesse momento a insulina continua, porque é ela que desliga a produção de cetona, e o que muda é o resto: o soro passa a levar glicose a 5 a 10%, e a bomba cai para 0,05 UI/kg por hora, ajustada para manter a glicemia por volta de 200. A glicemia capilar se mede a cada 1 a 2 horas; eletrólitos, fósforo, creatinina, beta-hidroxibutirato e pH venoso a cada 4 horas.

Quem já usava insulina basal pode mantê-la na dose habitual durante a bomba. Estudos citados pelo consenso mostram que a basal de 0,15 a 0,3 UI/kg dada junto com a infusão encurta o tempo até a resolução, sem aumentar a hipoglicemia.

Bicarbonato e fosfato

O bicarbonato de rotina não melhora o desfecho cardíaco nem o neurológico e não acelera a recuperação. Ele piora a hipocalemia e foi associado a edema cerebral e a acidose paradoxal no sistema nervoso. O consenso reserva o bicarbonato para o pH abaixo de 7,0, quando a acidose grave passa a comprometer a resposta vascular.

O fosfato também cai durante o tratamento, e a reposição de rotina não mudou desfecho em ensaios randomizados. Ela entra quando há fraqueza muscular, com comprometimento respiratório ou cardíaco, e fosfato abaixo de 1,0 mmol/L: 20 a 30 mmol de fosfato de potássio no soro. A reposição rápida demais pode baixar o cálcio.

Quando a cetoacidose acabou

A cetoacidose está resolvida com cetona no sangue abaixo de 0,6 mmol/L e pH venoso de 7,3 ou mais, ou bicarbonato de 18 ou mais. A glicemia, idealmente, abaixo de 200. O ânion gap saiu dos critérios de resolução: depois de vários litros de soro fisiológico, a acidose hiperclorêmica de ânion gap normal é comum, se resolve sozinha e mantém a bomba ligada sem necessidade quando é lida como cetoacidose persistente. A cetonúria também saiu, porque o beta-hidroxibutirato vira acetoacetato na recuperação e a fita continua positiva.

A transição para insulina subcutânea é o ponto em que mais se perde o tratamento. A basal subcutânea entra 1 a 2 horas antes de desligar a bomba. Quem já usava insulina volta à dose de casa, revista se ela falhou. No paciente sem insulina prévia, a dose total diária estimada é de 0,5 a 0,6 UI/kg, ou cerca de 0,3 UI/kg em quem tem risco de hipoglicemia, como o renal crônico e o idoso frágil, dividida em basal e rápida conforme a alimentação.

Os limites

O consenso de 2024 sintetiza ensaios pequenos e muitos estudos observacionais. A dose de 0,1 UI/kg/h, a regra do potássio e o corte de 250 para a glicose vêm de protocolos consagrados e de fisiologia mais que de ensaio que compare doses. A reposição ideal de potássio ainda é incerta: num estudo britânico citado pelo próprio consenso, 67% dos pacientes ficaram com potássio abaixo de 4 nas primeiras 24 horas mesmo seguindo o protocolo. Onde o beta-hidroxibutirato no sangue não existe, o ânion gap continua sendo o substituto possível, com o cuidado da hipercloremia.

A cetoacidose euglicêmica escapa de quem procura glicemia alta. No paciente em uso de inibidor de SGLT2, com vômito, jejum ou cirurgia, glicemia de 180 com acidose de ânion gap alto pede cetona no sangue. O tratamento é o mesmo, com glicose a 5 a 10% desde o início, junto com o soro fisiológico, e o inibidor suspenso na admissão.

Na prática do plantão

Os erros que mais pesam na cetoacidose são erros de ordem: a insulina que derruba um potássio que já estava baixo, a bomba desligada quando a glicemia cai com a cetona ainda alta, a transição sem basal. Volume, potássio, insulina e glicose, nessa sequência, com a cetona no sangue como critério de fim, evitam os três.

Dr. Hélio Pires

Cardiologista