A filha encontrou a mãe sentada no sofá, sem responder, suando frio. A glicemia capilar da ambulância marcou 38. Em algum plantão você vai receber essa paciente, vai fazer a glicose na veia e vai vê-la acordar e perguntar onde está. Esse é o momento em que muita gente encerra o atendimento. A parte que decide se ela volta em coma de madrugada começa depois: qual remédio baixou o açúcar, quanto tempo ele ainda age e o que mudou no corpo dela para a dose de sempre virar uma dose tóxica.
Por que a hipoglicemia é emergência
O cérebro depende da glicose do sangue minuto a minuto, e a hipoglicemia prolongada deixa sequela neurológica. Ela imita AVC, intoxicação e crise epiléptica, por isso a glicemia capilar entra na avaliação de todo paciente com alteração do nível de consciência.
A diretriz da Endocrine Society de 2009, escrita por Cryer e colaboradores, lembra que nenhum valor isolado de glicose define hipoglicemia em todas as pessoas, e que os sintomas costumam aparecer perto de 55 mg/dL. Para quem tem diabetes, os Standards of Care da American Diabetes Association de 2026 trazem uma classificação prática em três níveis, que serve bem ao pronto-socorro.
Os três níveis da ADA
| Nível | Critério | O que significa |
|---|---|---|
| Nível 1 | Glicose abaixo de 70 e igual ou acima de 54 mg/dL | Alerta. Pede tratamento e revisão do que causou a queda |
| Nível 2 | Glicose abaixo de 54 mg/dL | Hipoglicemia clinicamente importante, com risco de sintomas neuroglicopênicos |
| Nível 3 | Alteração mental ou física que exige ajuda de outra pessoa para tratar, qualquer que seja a glicose | Evento grave. Pode evoluir para perda de consciência, convulsão e morte |
Infográfico Aevora, elaborado a partir da tabela 6.4 dos Standards of Care in Diabetes 2026 da American Diabetes Association (Diabetes Care, 2026). Toda paciente que chega ao pronto-socorro trazida por alguém, confusa ou desacordada, está no nível 3.
Corrigir primeiro · a dose de cada situação
A via depende de uma pergunta: o paciente engole com segurança? Quem está acordado, orientado e engole recebe glicose pela boca. Quem está confuso, sonolento, agitado demais, convulsionando ou em jejum para procedimento recebe pela veia.
| Situação | Conduta | Reavaliar |
|---|---|---|
| Acordado e engole | 15 a 20 g de carboidrato de absorção rápida: suco, açúcar dissolvido em água, tabletes de glicose | Glicemia em 10 a 15 minutos. Abaixo do alvo, repetir, até três ciclos |
| Não engole, com acesso venoso | 15 a 20 g de glicose venosa: 100 mL de glicose a 20% ou 200 mL a 10% em 15 minutos. Com a ampola de 50%, 40 mL dão 20 g, em veia calibrosa | Glicemia em 10 minutos. Abaixo do alvo, repetir a dose |
| Não engole, sem acesso | Glucagon 1 mg intramuscular, e seguir tentando a veia | Efeito em até 15 minutos. Uma segunda dose raramente funciona quando a primeira falhou |
| Recuperado | Carboidrato de absorção lenta, cerca de 20 g, ou a refeição. Depois do glucagon, o dobro | Glicemia seriada nas horas seguintes |
Infográfico Aevora, elaborado a partir da diretriz de hipoglicemia hospitalar da Joint British Diabetes Societies (revisão de 2023) e dos Standards of Care 2026 da ADA, que recomendam cerca de 15 g de glicose para a pessoa consciente e repetição se a hipoglicemia persistir aos 15 minutos. A diretriz britânica prefere glicose a 10% ou 20% à de 50%, mais hipertônica e com mais risco de flebite e necrose se extravasar.
O glucagon funciona puxando o glicogênio guardado no fígado. Por isso ele rende pouco em quem tem pouco estoque: o etilista, o desnutrido, o hepatopata. A diretriz britânica também avisa que ele é menos eficaz na hipoglicemia por sulfonilureia. Nesses pacientes, a glicose venosa é a primeira escolha.
Tiamina no etilista · junto, sem atrasar a glicose
O ensino tradicional mandava dar tiamina antes da glicose no etilista, pelo medo de precipitar encefalopatia de Wernicke. A revisão de Schabelman e Kuo (Journal of Emergency Medicine, 2012) reuniu 19 trabalhos, nenhum acima de relato de caso, e concluiu que atrasar a glicose do paciente hipoglicêmico não se justifica. A tiamina vem junto ou logo depois. O risco descrito nos relatos está na glicose prolongada sem tiamina.
Os números que orientam a conduta
Infográfico Aevora, elaborado a partir dos Standards of Care 2026 da ADA e da diretriz de hipoglicemia hospitalar da Joint British Diabetes Societies (2023). A mesma diretriz britânica pede glicemia capilar regular por pelo menos 24 a 48 horas depois do evento.
Achar a causa · o paciente com diabetes
Na pessoa com diabetes, a pergunta é qual remédio e por que agora. A diretriz da Endocrine Society diz que, em todo paciente com hipoglicemia, a medicação deve ser considerada primeiro. Os culpados quase sempre são a insulina e os secretagogos: sulfonilureias, como glibenclamida e glimepirida, e glinidas. A ADA lembra que a combinação de insulina com sulfonilureia aumenta ainda mais o risco.
O gatilho costuma estar em volta do remédio: parou de comer por diarreia ou doença aguda, a função renal piorou e deixou o remédio circulando por mais tempo, a dose subiu na última consulta, houve álcool. A creatinina entra em todo atendimento, porque muda a duração do risco.
A sulfonilureia é a causa que mais pede atenção na decisão de alta. Ela continua estimulando o pâncreas a liberar insulina por horas. A paciente acorda, come um lanche, recebe alta e volta em coma de madrugada. A diretriz britânica avisa que o risco pode persistir por 24 a 36 horas depois da última dose, mais ainda com a função renal reduzida.
- 1Sulfonilureia, principalmente com rim pioradoInternar e observar. Glicose a 10% contínua, glicemia capilar seriada, sulfonilureia suspensa. Hipoglicemia que volta apesar da glicose pede octreotida.
- 2Insulina rápida, com causa clara e corrigidaHipoglicemia por insulina de ação curta, com paciente comendo e acompanhado, pode ter alta depois de observação, com ajuste de dose e orientação.
- 3Insulina de ação longa ou dose muito acima da habitualObservação prolongada com glicemia seriada, pelo risco de hipoglicemia que se repete por horas.
- 4Etilista, desnutrido, hepatopataGlicose venosa como primeira escolha, tiamina junto, e procurar a doença associada: infecção, sangramento, pancreatite.
- 5Sem diabetes e sem remédio que expliqueProcurar doença grave e investigar pela tríade de Whipple, com amostra colhida durante a hipoglicemia.
A octreotida bloqueia a liberação de insulina pelo pâncreas. No ensaio de Fasano e colaboradores (2008), uma dose única de 75 microgramas subcutânea, somada ao tratamento padrão, manteve a glicose mais alta por 8 horas e reduziu as recorrências. A revisão de Dougherty e Klein-Schwartz (2010) sustenta o uso junto com a glicose suplementar.
Achar a causa · o paciente sem diabetes
Hipoglicemia em quem não tem diabetes é rara e quase sempre aponta para algo sério. A diretriz da Endocrine Society divide as causas em dois grupos. No paciente doente ou medicado: álcool e outros fármacos, insuficiência hepática, renal ou cardíaca, sepse, desnutrição grave, deficiência de cortisol e tumores que não são das ilhotas pancreáticas. No paciente aparentemente bem: hiperinsulinismo endógeno, como o insulinoma, e a hipoglicemia acidental, oculta ou provocada por outra pessoa com insulina ou secretagogo.
O primeiro passo é confirmar a tríade de Whipple: sintomas compatíveis, glicose baixa medida por método confiável e alívio dos sintomas quando a glicose sobe. Sem a tríade, a investigação não começa. No pronto-socorro, o paciente doente costuma ter a causa à vista: sepse, insuficiência hepática, intoxicação alcoólica, insuficiência adrenal. O paciente aparentemente bem é o que precisa de exame dirigido.
| Padrão | Insulina | Peptídeo C | Sulfonilureia no sangue |
|---|---|---|---|
| Insulina exógena | Alta | Suprimido | Ausente |
| Insulinoma | Inapropriadamente alta | Inapropriadamente alto | Ausente |
| Secretagogo · sulfonilureia ou glinida | Inapropriadamente alta | Inapropriadamente alto | Presente |
| Sem mediação por insulina · sepse, fígado, álcool, cortisol | Suprimida | Suprimido | Ausente |
Infográfico Aevora, elaborado a partir da tabela 3 da diretriz da Endocrine Society (Cryer et al., 2009). Com glicose abaixo de 55 mg/dL, insulina de pelo menos 3 microunidades por mL, peptídeo C de pelo menos 0,6 ng/mL e beta-hidroxibutirato de até 2,7 mmol/L indicam hipoglicemia mediada por insulina. A dosagem de sulfonilureias e glinidas separa o secretagogo do insulinoma.
No paciente sem diabetes e sem causa à vista, um tubo de sangue colhido no mesmo acesso, antes da glicose e sem atrasá-la, guarda a amostra feita durante a hipoglicemia. Sem ela, o paciente pode precisar de um jejum supervisionado de até 72 horas para reproduzir o quadro.
Os limites
A tríade de Whipple pede glicose medida por método confiável, e a glicemia capilar perde precisão na hipoperfusão. Na pessoa com diabetes tratada com insulina, a Endocrine Society aceita tratar sem confirmar a tríade, porque a probabilidade é alta e o custo de não tratar é grande. O aumento da glicose depois do bolus varia muito entre pessoas, e só a glicemia repetida diz se a dose bastou. A octreotida se apoia em ensaios pequenos e séries de casos.
Na prática do plantão
- 1Glicemia capilar em todo rebaixamentoJunto com via aérea, respiração e circulação, antes de pensar em AVC ou intoxicação.
- 2Corrigir pela via certaEngole: 15 a 20 g pela boca. Não engole: 15 a 20 g de glicose venosa a 10% ou 20%. Sem veia: glucagon 1 mg intramuscular.
- 3Sem diabetes e sem causa à vistaUm tubo de sangue antes da glicose, se não atrasar o tratamento. Tiamina junto no etilista e no desnutrido.
- 4Glicemia de novo em 10 a 15 minutosRepetir a dose até sair da faixa de risco, e dar carboidrato de absorção lenta quando acordar.
- 5Perguntar o remédio, a dose e o que mudouSulfonilureia, insulina de ação longa, jejum, diarreia, creatinina.
- 6Decidir o destino pela causaSulfonilureia ou insulina longa: internar com glicose contínua e glicemia seriada. Causa clara de curta duração, corrigida: alta com ajuste e orientação.
A glicose na veia acorda o paciente em minutos e resolve a primeira metade do atendimento. A segunda metade é descobrir o remédio e o órgão que levaram à queda, porque a sulfonilureia com o rim piorado traz a hipoglicemia de volta horas depois de o paciente ter ido para casa.
Agora é a sua vez de atender
Mulher de 74 anos, diabética, trazida pela filha porque não respondia, com glicemia de 38 na ambulância. Você vai corrigir a glicose, descobrir o remédio e o que mudou nos últimos dias, e decidir se ela pode ir para casa.
Atender o caso →Fontes
- American Diabetes Association Professional Practice Committee. 6. Glycemic goals, hypoglycemia, and hyperglycemic crises, Standards of Care in Diabetes 2026. Diabetes Care, 2026.
- Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care. The hospital management of hypoglycaemia in adults with diabetes mellitus, revised January 2023.
- Cryer PE et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders, an Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2009.
- Schabelman E, Kuo D. Glucose before thiamine for Wernicke encephalopathy, a literature review. Journal of Emergency Medicine, 2012.
- Fasano CJ et al. Comparison of octreotide and standard therapy versus standard therapy alone for the treatment of sulfonylurea-induced hypoglycemia. Annals of Emergency Medicine, 2008.
- Dougherty PP, Klein-Schwartz W. Octreotide's role in the management of sulfonylurea-induced hypoglycemia. Journal of Medical Toxicology, 2010.
As emergências metabólicas do plantão, da hipoglicemia à cetoacidose, são tratadas caso a caso no curso de Urgências e Emergências.
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