Dissecção de aorta · quando suspeitar e por que ela muda a conduta da dor torácica

Dor no peito que começou de uma vez, forte desde o primeiro segundo, e que o paciente descreve como algo rasgando por dentro e descendo para as costas. Em algum plantão você vai atender essa dor com um eletrocardiograma que mostra supra de ST na parede inferior e uma enfermeira perguntando se já pode preparar o trombolítico. Se a causa for uma dissecção de aorta, o trombolítico, a heparina e a espera pelo cateterismo pioram o sangramento da parede da aorta e atrasam a única coisa que salva o paciente, que é a cirurgia. A dissecção é rara, e é justamente por isso que ela precisa ser procurada de forma ativa em toda dor torácica.

O que é a síndrome aórtica aguda

A síndrome aórtica aguda reúne a dissecção, o hematoma intramural e a úlcera aterosclerótica penetrante. Na dissecção, a camada interna da aorta se rompe e o sangue abre um falso lúmen dentro da parede, que pode avançar para a frente e para trás. Esse avanço explica as complicações: isquemia coronária, insuficiência aórtica aguda, tamponamento e falta de sangue no cérebro, na medula, nas vísceras, nos rins ou nas pernas.

A classificação que guia a conduta é a de Stanford. O tipo A envolve a aorta ascendente e vai para a cirurgia. O tipo B poupa a ascendente e começa, na maioria das vezes, com tratamento clínico. A diretriz europeia de doenças da aorta de 2024 descreve, no tipo A tratado só com remédio, mortalidade de cerca de 50% nas primeiras 48 horas, de 1% a 2% por hora. Nos dados mais recentes do registro internacional IRAD citados por ela, a mortalidade nas primeiras 48 horas foi de 23,7% no tratado só com remédio e de 4,4% no operado.

Quem tem cara de dissecção

A apresentação típica é a dor súbita, intensa, no peito ou nas costas, num paciente hipertenso. A diretriz europeia lembra que cerca de 6,4% dos pacientes chegam sem dor, e que hipotensão e choque são frequentes. O exame faz parte do diagnóstico: pressão nos dois braços, pulsos, sopro diastólico e exame neurológico.

A ferramenta que organiza essa suspeita é o ADD-RS, o escore de risco para detecção de dissecção de aorta. Ele soma um ponto para cada categoria em que houver pelo menos um achado, e vai de 0 a 3.

O ADD-RS decide o próximo exame

A diretriz europeia de 2024 recomenda, com classe I, um algoritmo que usa o ADD-RS para confirmar ou excluir a síndrome aórtica aguda. O eletrocardiograma vem primeiro, para identificar o infarto com supra.

Com ADD-RS de 2 ou mais, a angiotomografia sincronizada ao eletrocardiograma, do pescoço à pelve, é feita sem demora, e o D-dímero não muda essa decisão. Com ADD-RS abaixo de 2, o D-dímero e a radiografia de tórax entram na decisão: o D-dímero abaixo de 500 ng/mL, sem outro achado, torna a dissecção improvável.

O estudo que sustenta essa estratégia é o ADvISED, com 1.850 pacientes. Entre os 924 pacientes com ADD-RS de 0 ou 1 e D-dímero abaixo de 500 ng/mL, houve 3 casos de síndrome aórtica, uma taxa de falha de 0,3%, e a estratégia dispensou a tomografia em cerca de metade dos pacientes avaliados.

Os exames de imagem

A angiotomografia sincronizada ao eletrocardiograma, do pescoço à pelve, é a primeira escolha, com classe I na diretriz europeia, sensibilidade de 100% e especificidade de 98%. Ela define o tipo, a porta de entrada e a má perfusão dos ramos.

O ecocardiograma transtorácico focado também é recomendado na avaliação inicial. Ele procura derrame pericárdico, insuficiência aórtica e o diâmetro da raiz, e às vezes mostra a própria lâmina. No paciente instável que não pode ir à tomografia, a diretriz recomenda o transesofágico. A radiografia de tórax pode mostrar o mediastino alargado, e a radiografia normal não atrasa a investigação.

Por que ela muda a conduta da dor torácica

A dissecção tipo A pode avançar até o óstio de uma coronária, mais vezes a direita, e o eletrocardiograma mostra então supra de ST na parede inferior. Quem olha só o traçado abre o protocolo de infarto, com antiagregante, heparina e, sem hemodinâmica, trombolítico. A diretriz de síndromes coronarianas agudas da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2023 lista a dissecção de aorta entre as contraindicações absolutas ao trombolítico.

O supra de ST com dor que rasga para as costas, pulso assimétrico, sopro diastólico novo ou déficit neurológico pede a pergunta sobre a aorta antes do trombolítico.

O tratamento da primeira hora

O objetivo do tratamento inicial é reduzir a força com que o sangue bate na parede da aorta, para que a dissecção não avance, não rompa e não feche mais ramos. A diretriz europeia recomenda, com classe I, tratamento imediato com alvo de pressão sistólica abaixo de 120 mmHg e frequência cardíaca de 60 ou menos por minuto.

Os betabloqueadores venosos são a primeira escolha, com classe I: labetalol, que bloqueia os receptores alfa e beta, ou esmolol, de ação ultracurta e fácil de titular. Quando o betabloqueador é contraindicado, o diltiazem ou o verapamil venosos controlam a frequência. Se a pressão continua alta depois do controle da frequência, o vasodilatador venoso entra, como a nicardipina ou o nitrato. A ordem importa: o vasodilatador sem o controle prévio da frequência provoca taquicardia reflexa, que aumenta a força sobre a parede da aorta.

A dor sem controle mantém a pressão e a frequência altas, e a diretriz recomenda opioide venoso titulado. Linha arterial, monitorização contínua e terapia intensiva completam a recomendação.

Tipo A e tipo B depois da tomografia

No tipo A, a diretriz europeia recomenda avaliação cirúrgica de emergência e cirurgia imediata, com classe I. A idade avançada sozinha não exclui a cirurgia. Sem cirurgia de aorta no hospital, a transferência para um centro com equipe de aorta deve ser considerada quando não atrasa a cirurgia.

No tipo B, o tratamento clínico, com controle da dor e da pressão, é recomendado para todos. Cerca de metade dos pacientes não tem complicação. O tipo B complicado inclui ruptura, má perfusão de órgão, expansão rápida da aorta, paraplegia, hematoma, dor refratária e hipertensão que não cede com o tratamento otimizado, e nele a diretriz recomenda intervenção de emergência, com o reparo endovascular como primeira escolha.

Os limites

O ADD-RS foi desenhado para organizar a suspeita, e o julgamento clínico continua acima dele. A falha de 0,3% do ADvISED significa que alguns casos escapam, e o paciente com piora ou achado novo volta para a investigação. O D-dímero também sobe na embolia pulmonar e na infecção, e por isso ajuda a excluir e pouco ajuda a confirmar. O alvo de frequência também difere: 60 ou menos na diretriz europeia e de 60 a 80 na americana, com a mesma pressão sistólica abaixo de 120 mmHg.

Na prática do plantão

A dissecção de aorta se esconde atrás da dor torácica comum e às vezes atrás de um infarto com supra. Três pontos do ADD-RS somados à beira do leito, a pressão medida nos dois braços e um ecocardiograma feito antes do trombolítico separam o paciente que precisa de reperfusão coronária daquele que precisa de cirurgia na aorta.