Mulher de 46 anos, dor de cabeça que começou de uma vez durante o treino na academia, exame neurológico normal, chega oito horas depois pedindo um analgésico mais forte. Em algum plantão você vai atender essa paciente com a sala cheia, e a tentação será tratar como enxaqueca. A diretriz de hemorragia subaracnóidea aneurismática da AHA/ASA de 2023 registra que cerca de 13% dos pacientes morrem no hospital e até 26% morrem antes de chegar. O sangramento pequeno que vem antes da ruptura grande é a janela em que o diagnóstico ainda salva o paciente.
A cefaleia que pede investigação
A hemorragia subaracnóidea aneurismática costuma começar como uma dor de cabeça intensa que atinge o máximo em segundos, a cefaleia em trovoada. Rigidez de nuca, vômito, perda de consciência e convulsão podem acompanhar, mas a paciente alerta e sem déficit é a que mais escapa do diagnóstico.
A pergunta prática é quem precisa de investigação. A regra de Ottawa para hemorragia subaracnóidea, derivada e validada por Perry e colaboradores em serviços de emergência canadenses, responde isso para um grupo específico, e a diretriz de 2023 a incorporou como tabela.
| Item | O que conta |
|---|---|
| Para quem vale | Paciente alerta, com mais de 15 anos, com cefaleia nova, intensa, sem trauma, que atingiu a intensidade máxima em até 1 hora |
| 1. Idade | 40 anos ou mais |
| 2. Pescoço | Dor ou rigidez de nuca |
| 3. Consciência | Perda de consciência testemunhada |
| 4. Esforço | Início durante esforço físico |
| 5. Trovoada | Dor com pico instantâneo |
| 6. Exame | Flexão do pescoço limitada ao exame |
| Leitura | Qualquer item presente pede investigação. Nenhum item presente afasta a hemorragia sem exame |
Infográfico Aevora, elaborado a partir da Tabela 3 da diretriz AHA/ASA de 2023 (Hoh et al., Stroke, 2023) e de Perry et al., JAMA, 2013. Na validação de 2017 (CMAJ), a regra teve sensibilidade de 100% e especificidade de 13,6%. Ela serve para afastar o diagnóstico; com um item positivo, ela apenas manda investigar.
Quase todo paciente com cefaleia súbita e 40 anos ou mais vai pontuar, e a maioria terá exames normais. Quem cai fora do grupo de aplicação (déficit neurológico, trauma, rebaixamento) segue a investigação pelo julgamento clínico.
Os três números que organizam a investigação
Infográfico Aevora, elaborado a partir da diretriz AHA/ASA de 2023 (Hoh et al.), de Perry et al., BMJ, 2011, e de Perry et al., BMJ, 2015. No estudo de 2011, a tomografia feita nas primeiras 6 horas identificou os 121 casos de hemorragia (sensibilidade de 100%); considerando todos os horários, a sensibilidade caiu para 92,9%.
A tomografia nas primeiras 6 horas
A tomografia de crânio sem contraste é o primeiro exame, e o sangue no espaço subaracnóideo é mais fácil de ver nas primeiras horas. A diretriz de 2023 afirma que, no paciente que chega em até 6 horas do início da dor e não tem déficit neurológico novo, a ausência de sangue na tomografia sem contraste provavelmente basta para excluir a hemorragia aneurismática. A metanálise citada pela diretriz, com 8.907 pacientes, encontrou sensibilidade de 98,7% para a tomografia feita nessa janela.
A mesma diretriz condiciona esse valor à qualidade do exame: tomógrafo moderno e laudo de radiologista experiente. A hora que conta é a do início da dor. Quem começou a sentir dor às 7h e fez a tomografia às 14h está fora da janela, mesmo que tenha chegado ao hospital às 13h.
A punção lombar depois das 6 horas
Fora da janela de 6 horas, a tomografia normal deixa de bastar. A diretriz recomenda punção lombar para pesquisa de xantocromia no paciente que chega depois de 6 horas do início e tem suspeita alta. A xantocromia é a cor amarelada do líquor dada pela bilirrubina, que se forma a partir das hemácias degradadas, e leva horas para aparecer. Por isso a punção costuma ser feita entre 6 e 12 horas depois do início da dor ou mais tarde.
O problema clássico do líquor é a punção traumática, em que a agulha atinge um vaso e o sangue vem do procedimento. Perry e colaboradores mostraram em 2015 que líquor sem xantocromia e com menos de 2.000 × 10⁶/L hemácias afastou a hemorragia aneurismática, com sensibilidade de 100% e especificidade de 91,2%.
| Achado | Leitura | Próximo passo |
|---|---|---|
| Sem xantocromia e hemácias abaixo de 2.000 × 10⁶/L | Hemorragia aneurismática afastada com segurança razoável | Investigar outras causas de cefaleia súbita conforme a clínica |
| Xantocromia presente | Sangue que já estava no líquor antes da punção | Angiotomografia ou angiografia para achar o aneurisma |
| Sem xantocromia, hemácias acima de 2.000 × 10⁶/L | Punção traumática ou hemorragia: o líquor sozinho não separa | Angiotomografia |
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Perry et al., BMJ, 2015, e da diretriz AHA/ASA de 2023. A diretriz cita sensibilidade de 100% e especificidade de 95,2% para a xantocromia medida por espectrofotometria depois de tomografia negativa (Walton et al.).
Angiotomografia no lugar da punção
A angiotomografia mostra os vasos e procura o aneurisma. A política clínica do American College of Emergency Physicians de 2019 admite a angiotomografia ou a punção como próximo exame quando a tomografia é inconclusiva e a suspeita é alta, com nível de evidência C. A diretriz da AHA/ASA lembra três limites: nenhum estudo comparou as duas estratégias de frente, a sensibilidade da angiotomografia para aneurisma fica perto de 97,2%, e cai para cerca de 61% nos aneurismas rotos menores que 3 mm. Por isso a diretriz mantém a punção como exame recomendado depois das 6 horas.
Quando a tomografia já mostra sangue, o próximo exame é a angiotomografia para localizar o aneurisma.
- 1Cefaleia súbita, alerta, sem déficit, Ottawa sem nenhum itemHemorragia afastada sem exame. Tratar a dor e investigar a causa provável.
- 2Algum item de Ottawa, menos de 6 horas do inícioTomografia sem contraste. Normal, com tomógrafo moderno e laudo experiente, encerra a investigação de hemorragia.
- 3Algum item de Ottawa, mais de 6 horas do início, tomografia normalPunção lombar com pesquisa de xantocromia e contagem de hemácias.
- 4Sangue na tomografia ou xantocromia no líquorHemorragia subaracnóidea. Angiotomografia, neurocirurgia ou neurorradiologia acionadas e nimodipino.
- 5Déficit novo, rebaixamento ou convulsãoFora da regra de Ottawa. Tomografia imediata e, se ela vier normal, punção lombar, porque com déficit novo a tomografia negativa não encerra a investigação. Via aérea antes de qualquer outra coisa, se o Glasgow cair.
Depois do diagnóstico, as primeiras horas
O aneurisma que sangrou pode sangrar de novo, e o ressangramento é uma das complicações mais graves dos primeiros dias. A diretriz de 2023 recomenda avaliação imediata, identificação da fonte e tratamento do aneurisma roto de preferência nas primeiras 24 horas, por clipagem cirúrgica ou embolização, em centro com experiência. Enquanto isso, o pronto-socorro cuida de quatro pontos.
Pressão arterial. A diretriz de 2023 registra que diretrizes anteriores usavam sistólica abaixo de 160 ou de 180 mmHg, que uma metanálise associou ressangramento a sistólica acima de 160, e conclui que a evidência é insuficiente para fixar um alvo. O que ela pede é evitar queda brusca e profunda da pressão e escolher o alvo pelo quadro: pressão de chegada, edema cerebral, hidrocefalia, hipertensão prévia e função renal.
Anticoagulante. Em quem usa anticoagulante, a reversão de emergência é recomendada, mesmo sem estudo específico na hemorragia subaracnóidea.
Nimodipino. Iniciado cedo, por via enteral, na dose de 60 mg seis vezes ao dia, ou seja, a cada 4 horas. Ele reduz a isquemia cerebral tardia e melhora o desfecho funcional. Interromper as doses se associou a mais isquemia tardia, e a diretriz sugere manter a administração sem interrupções.
Antifibrinolítico. O ácido tranexâmico precoce foi testado no ensaio ULTRA e não reduziu o ressangramento nem melhorou o desfecho funcional. A diretriz não indica o uso rotineiro.
A gravidade clínica se registra pelas escalas de Hunt e Hess ou da World Federation of Neurosurgical Societies, e graus 4 e 5 definem a hemorragia de alto grau. Hidrocefalia aguda com sintomas pede drenagem do líquor.
Os limites
A regra de Ottawa vale para quem está alerta, sem déficit e com dor que atingiu o máximo em até 1 hora. Fora disso, ela não se aplica. A janela de 6 horas depende do tomógrafo e de quem lê o exame; em serviço sem radiologista experiente, o valor do exame normal é menor. A contagem de 2.000 × 10⁶/L vem de um estudo com poucos casos positivos de hemorragia aneurismática no líquor (15 pacientes), e o intervalo de confiança da sensibilidade é largo. Cefaleia súbita também tem outras causas graves que a tomografia e o líquor normais não afastam, como síndrome de vasoconstrição cerebral reversível, dissecção arterial e trombose venosa cerebral, e a história pode pedir outro exame.
Na prática do plantão
- 1Hora exata do início e o que faziaAnote a hora em que a dor começou e quanto tempo levou para atingir o máximo. É ela que decide o exame.
- 2Exame neurológico e GlasgowDéficit, rebaixamento ou convulsão tiram a paciente da regra de Ottawa e pedem tomografia imediata.
- 3Regra de OttawaNenhum item: hemorragia afastada. Qualquer item: tomografia sem contraste.
- 4Tomografia normalAté 6 horas do início, encerra a investigação de hemorragia. Depois de 6 horas, punção lombar com xantocromia e contagem de hemácias.
- 5Hemorragia confirmadaAngiotomografia, contato com neurocirurgia ou neurorradiologia para tratar o aneurisma em até 24 horas, nimodipino 60 mg a cada 4 horas, reversão de anticoagulante, sem queda brusca da pressão.
A cefaleia súbita com exame normal é a apresentação em que o diagnóstico da hemorragia subaracnóidea ainda chega antes da ruptura grande. A regra de Ottawa diz quem investigar, e a hora do início da dor diz se a tomografia basta ou se a punção lombar ainda é necessária.
Agora é a sua vez de atender
Mulher de 46 anos, a dor de cabeça começou de uma vez durante o treino, há oito horas. O exame neurológico está normal e ela pede só um remédio mais forte. Você vai aplicar a regra de Ottawa, decidir se a tomografia basta e ler o líquor.
Atender o caso →Fontes
- Hoh BL et al. 2023 Guideline for the management of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage, a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2023;54:e314-e370.
- Perry JJ et al. Clinical decision rules to rule out subarachnoid hemorrhage for acute headache. JAMA, 2013;310:1248-1255.
- Perry JJ et al. Validation of the Ottawa Subarachnoid Hemorrhage Rule in patients with acute headache. CMAJ, 2017;189:E1379-E1385.
- Perry JJ et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage, prospective cohort study. BMJ, 2011;343:d4277.
- Perry JJ et al. Differentiation between traumatic tap and aneurysmal subarachnoid hemorrhage, prospective cohort study. BMJ, 2015;350:h568.
- American College of Emergency Physicians. Clinical policy, critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with acute headache. Annals of Emergency Medicine, 2019;74:e41-e74.
A investigação da cefaleia no pronto-socorro é um dos temas do módulo de neurologia do curso de Urgências e Emergências da Aevora.
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