Intoxicação exógena · abordagem inicial e os antídotos mais usados

Uma mulher de 23 anos chega trazida pelo namorado, sonolenta, com duas cartelas vazias na bolsa e a hora da última mensagem dela anotada no celular dele. Em algum plantão você vai receber esse paciente sem saber ao certo o que foi tomado, quanto e quando. A vontade é correr atrás do antídoto. Quem define o desfecho nas primeiras horas é a ordem do atendimento: via aérea, respiração, circulação, glicemia e eletrocardiograma, e só depois a pergunta sobre o veneno.

A ordem do atendimento

O paciente intoxicado morre das mesmas coisas que qualquer outro paciente grave: hipoxemia, hipoventilação, choque, arritmia, convulsão e hipoglicemia. Por isso o atendimento começa igual ao de qualquer paciente instável, com monitor, acesso, oxigênio quando a saturação pede e a via aérea avaliada pela capacidade de proteger e de ventilar. A glicemia capilar entra em todo rebaixamento de consciência, porque a hipoglicemia imita a intoxicação e se corrige em um minuto.

O eletrocardiograma de 12 derivações vem cedo. A atualização da American Heart Association de 2023 sobre intoxicações graves lembra que, na intoxicação por bloqueadores do canal de sódio, as alterações do eletrocardiograma costumam vir antes das arritmias ventriculares: o QRS alarga e aparece um desvio terminal do eixo para a direita, melhor visto em aVR. Esse traçado, feito nos primeiros minutos, muda o tratamento antes de qualquer resultado de laboratório.

A mesma atualização recomenda falar cedo com um toxicologista ou com um centro de informação toxicológica. No Brasil, o Disque-Intoxicação da Anvisa atende pelo 0800 722 6001, com ligação gratuita, e encaminha a chamada a um Centro de Informação e Assistência Toxicológica.

O que a cabeceira conta antes do laboratório

O exame físico agrupa os sinais em síndromes tóxicas. Elas apontam a família do remédio e o antídoto que pode servir, mesmo quando o nome exato ainda é desconhecido.

Descontaminação: carvão ativado e lavagem gástrica

O carvão ativado em dose única tem uma janela curta. O documento de posição das sociedades americana e europeia de toxicologia clínica, de 2005, diz que ele não deve ser dado de rotina e pode ser considerado quando o paciente ingeriu quantidade potencialmente tóxica de uma substância adsorvida pelo carvão até uma hora antes. Em voluntários, a redução da absorção cai de cerca de 47% aos 30 minutos para cerca de 17% aos 120 minutos. O mesmo documento contraindica o carvão em quem não tem via aérea íntegra ou protegida, porque o paciente sonolento que vomita aspira.

A lavagem gástrica saiu da rotina. A atualização de 2013 das mesmas sociedades conclui que ela não deve ser feita de rotina, se é que deve ser feita, e lembra que ela se associa a complicações graves. Nos raros casos em que se indica, quem faz precisa ter treino.

Os números da primeira hora

O paracetamol que não dá sinal nas primeiras horas

A intoxicação por paracetamol pode chegar sem sintoma nenhum e ainda assim lesar o fígado dias depois. O consenso americano e canadense de 2023 usa o nomograma de Rumack-Matthew com a linha de tratamento começando em 150 µg/mL aos 4 horas, e só aceita para essa decisão as dosagens colhidas entre 4 e 24 horas da ingestão. Quando a hora da ingestão é duvidosa, o consenso manda tratar a história como pouco confiável e, na dúvida, dar a acetilcisteína.

O regime de acetilcisteína recomendado entrega pelo menos 300 mg/kg nas primeiras 20 a 24 horas, por via oral ou venosa, e o tratamento só para quando os critérios de interrupção são cumpridos. Um detalhe pega muita gente: quando o paciente também tomou um anticolinérgico ou um opioide, que atrasam o esvaziamento do estômago, e a primeira dosagem vem acima de 10 µg/mL e abaixo da linha, o consenso pede uma segunda dosagem 4 a 6 horas depois da primeira. A curva pode cruzar a linha mais tarde.

Os antídotos mais usados e a dose inicial

Dois antídotos pedem cuidado especial. A naloxona tem efeito mais curto que o de vários opioides, sobretudo os de liberação prolongada, e a diretriz prevê doses repetidas ou infusão; o paciente que acordou com naloxona pode voltar a dormir uma hora depois. O flumazenil reverte o benzodiazepínico, mas a diretriz classifica o seu uso como danoso em quem tem risco aumentado de convulsão ou de arritmia, e considera que o risco supera o benefício no coma de causa desconhecida. O usuário crônico de benzodiazepínico pode entrar em abstinência com convulsão refratária, e o paciente que tomou tricíclico junto pode arritmar.

Os limites

A maior parte das recomendações de antídoto vem de séries de casos, estudos observacionais e consenso de especialistas, e a própria atualização de 2023 diz que a dose ideal de muitos deles é incerta. A história trazida pelo acompanhante falha com frequência, a quantidade ingerida quase nunca é exata e a mistura de substâncias muda o quadro. Os cortes de QRS vêm de um estudo de 1985 com 49 pacientes e servem como sinal de alerta, sem garantir quem vai ou quem não vai complicar. A decisão da primeira hora se faz na cabeceira, com o exame, o eletrocardiograma, a glicemia e a gasometria.

Na prática do plantão

A intoxicação exógena assusta pela lista de substâncias, mas a primeira hora segue a mesma ordem de qualquer paciente grave, com o eletrocardiograma e a glicemia logo no começo. O antídoto certo, dado depois da estabilização e na dose titulada, salva o paciente; o antídoto dado por reflexo, como o flumazenil no coma sem causa, pode provocar a convulsão e a arritmia que o atendimento queria evitar.

Dr. Hélio Pires

Cardiologista