Homem de 71 anos, sentado na maca, curvado para a frente, falando uma palavra por vez. Frequência respiratória de 34, saturação de 84% em ar ambiente, pressão de 190 por 105 e estertores até os ápices dos dois pulmões. Em algum plantão você vai ser o primeiro a chegar a esse paciente, e a ventilação não invasiva, o diurético e o vasodilatador entram antes de qualquer exame de imagem.
O que define o edema agudo de pulmão
O edema agudo de pulmão é a forma mais grave de insuficiência cardíaca descompensada. A diretriz europeia de 2026 trocou o termo "aguda" por "descompensada", porque a piora da função cardíaca costuma ser gradual. O diagnóstico clínico reúne dispneia com ortopneia, insuficiência respiratória com hipoxemia, frequência respiratória acima de 25 por minuto e aumento do trabalho respiratório, causados por congestão pulmonar maciça que se instala em pouco tempo.
O mecanismo importa para a conduta. No edema agudo, o sangue se redistribui para a circulação pulmonar sem que haja grande excesso de volume total. Por isso, segundo a diretriz, esses pacientes em geral não precisam de doses altas de diurético, e podem precisar de vasodilatador. A diretriz também manda investigar a causa da descompensação em todo paciente e tratá-la quando for possível.
O que fazer na sala de emergência
| Medida | Quando | Como |
|---|---|---|
| 1. Oxigênio | Saturação abaixo de 90% ou PaO₂ abaixo de 60 mmHg | Recomendado para corrigir a hipoxemia (classe I). Oxigênio em paciente sem hipoxemia pode causar dano. |
| 2. Ventilação não invasiva | Desconforto respiratório, com frequência respiratória acima de 25 por minuto ou saturação abaixo de 90% | Deve ser considerada e iniciada o quanto antes, para diminuir o desconforto e reduzir o risco de intubação (classe IIa). |
| 3. Diurético venoso | Congestão com sobrecarga de volume | Furosemida venosa: 40 mg em quem nunca usou diurético; o dobro da dose oral diária em quem usa diurético de alça em casa (classe I). |
| 4. Vasodilatador | Pressão sistólica acima de 110 mmHg | Nitroglicerina ou nitroprussiato venosos podem ser considerados como terapia inicial, com monitorização da pressão (classe IIb). |
Infográfico Aevora, elaborado a partir da 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure (Köber et al., 2026), Recommendation Table 9. A diretriz não fixa a dose inicial do vasodilatador no texto, que segue o protocolo do serviço.
O que os estudos mostraram
O estudo 3CPO, publicado em 2008 no New England Journal of Medicine, comparou oxigênio comum, CPAP e ventilação com dois níveis de pressão em 1.069 pacientes com edema agudo de pulmão. A ventilação não invasiva melhorou a dispneia, a frequência cardíaca, a acidose e a hipercapnia mais rápido, e a mortalidade em sete dias não diferiu entre os grupos. A diretriz de 2026 sustenta a ventilação não invasiva pelo efeito sobre a oxigenação e sobre a necessidade de intubação, e lembra que a pressão positiva reduz o retorno venoso, o que pede cautela na hipotensão e na insuficiência cardíaca direita descompensada.
O estudo DOSE, de 2011, avaliou a furosemida em bolus ou em infusão contínua, e em dose baixa ou alta, em 308 pacientes com insuficiência cardíaca descompensada. Não houve diferença no desfecho principal de avaliação global dos sintomas, nem entre bolus e infusão contínua. A diretriz de 2026 cita o estudo para afirmar que não há evidência de resultado diferente entre bolus e infusão, nem de que um diurético de alça seja superior a outro.
Infográfico Aevora, elaborado a partir da 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure (Köber et al., 2026). A resposta ao diurético se mede em vez de se presumir: sem ela, a dose do diurético venoso pode ser dobrada, ou um diurético de outra classe pode ser acrescentado.
O que evitar
A diretriz de 2026 não recomenda opioide de rotina na insuficiência cardíaca descompensada (classe III), por risco de dano, e limita o uso a paciente com dor ou ansiedade graves e refratárias ao resto do tratamento, com cautela pelo risco de insuficiência respiratória. Se a pressão sistólica está abaixo de 90 mmHg e há sinais de má perfusão, o raciocínio muda para choque cardiogênico: nesse caso a diretriz cita vasopressor, de preferência noradrenalina, e inotrópico em pacientes selecionados, e pede discussão com a equipe de choque quando há indicação potencial de suporte circulatório mecânico.
Procurar a causa enquanto trata
- 1Síndrome coronariana agudaECG de 12 derivações logo na chegada e troponina. Supradesnivelamento de ST ou equivalente pede reperfusão com urgência, e o edema não adia o cateterismo.
- 2Emergência hipertensivaPressão muito alta com edema é o perfil de vasodilatação e redistribuição de volume. A pressão deve ser monitorizada durante o vasodilatador.
- 3ArritmiaFibrilação atrial com resposta rápida ou taquicardia ventricular. Instabilidade com edema pede cardioversão elétrica.
- 4Causa mecânica agudaSopro novo, choque e edema pensam em insuficiência mitral aguda, ruptura de septo ou prótese disfuncionante. O ecocardiograma à beira do leito aponta o achado, e a cirurgia entra na conversa.
- 5Embolia pulmonarPulmão limpo ou pouco alterado, com ventrículo direito dilatado, aponta para essa causa. O diurético nesse paciente reduz a pré-carga de um ventrículo direito que já está em dificuldade.
Quando o tratamento falha
A diretriz de 2026 recomenda intubação no paciente com insuficiência respiratória persistente e progressiva apesar do oxigênio ou da ventilação não invasiva (classe I). Os critérios que ela lista são parada cardíaca ou respiratória, piora progressiva do nível de consciência, piora progressiva da insuficiência respiratória com hipoxemia (PaO₂ abaixo de 60 mmHg, PaCO₂ acima de 50 mmHg e pH abaixo de 7,35) apesar da ventilação não invasiva ou intolerância a ela, instabilidade hemodinâmica persistente e necessidade de proteção de via aérea.
Se a diurese fica abaixo da meta, a dose do diurético venoso pode ser dobrada e, no paciente que já usava diurético de alça, a diretriz considera acrescentar acetazolamida venosa ou hidroclorotiazida por pouco tempo (classe IIa). A creatinina e os eletrólitos se conferem pelo menos a cada 24 horas. Estabilizado o paciente, a diretriz recomenda iniciar o inibidor de SGLT2 ainda na internação (classe I).
Na prática do plantão
- 1Sentar o paciente, monitorizar, acesso venoso, ECGPosição sentada alivia o esforço respiratório. O ECG de 12 derivações sai junto com a coleta de troponina.
- 2Oxigênio e ventilação não invasivaSaturação abaixo de 90% ou frequência respiratória acima de 25: ventilação não invasiva o quanto antes, sem esperar o exame de imagem.
- 3Furosemida venosa40 mg em quem nunca usou diurético; o dobro da dose oral diária em quem usa. Sonda vesical ou controle de diurese para medir a resposta.
- 4Vasodilatador venoso se a pressão sistólica passa de 110 mmHgNitroglicerina ou nitroprussiato, com a pressão monitorizada durante toda a infusão.
- 5Procurar a causaECG, troponina, ecocardiograma à beira do leito e raio X de tórax, com a causa tratada em paralelo.
- 6Reavaliar em intervalos curtosEsforço respiratório, saturação, pressão e diurese. Sem melhora, dobrar o diurético e ficar pronto para intubar.
O edema agudo de pulmão responde melhor quando a ventilação não invasiva, o diurético e o vasodilatador entram juntos, na ordem certa e para o paciente certo. A causa se procura enquanto o paciente melhora, com o ECG na frente de qualquer outro exame.
Fontes
- Köber L, Adamo M et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. European Heart Journal, 2026.
- Gray A et al. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema (estudo 3CPO). New England Journal of Medicine, 2008.
- Felker GM et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure (estudo DOSE). New England Journal of Medicine, 2011.
O manejo da insuficiência cardíaca descompensada e do edema agudo de pulmão é um dos eixos do curso de Urgências e Emergências da Aevora.
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