TEP de alto risco · quando trombolisar e com qual dose

Pressão de 78 por 48 depois de meio litro de soro, frequência de 128, saturação de 86% com máscara e um ventrículo direito que ocupa metade do coração no ultrassom. Em algum plantão você vai ter esse paciente na frente e um frasco de alteplase na farmácia, e a decisão vai caber a você: trombolisar agora, com qual dose, e o que fazer se ele piorar no meio da infusão. A diretriz americana de embolia pulmonar de 2026 mudou o vocabulário dessa decisão, e vale entender o que ela diz antes de abrir o frasco.

O documento analisado

Em fevereiro de 2026, a American Heart Association e o American College of Cardiology publicaram, com outras oito sociedades, a primeira diretriz das duas entidades dedicada à embolia pulmonar aguda no adulto (Creager et al., Circulation 2026). A mudança mais visível é a classificação: os termos maciça e submaciça dão lugar às categorias clínicas A a E, ordenadas do menor ao maior risco. Na Europa, a referência segue sendo a diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2019, que coloca a reperfusão primária, na maioria das vezes a trombólise sistêmica, como o tratamento de escolha no paciente com instabilidade hemodinâmica.

O paciente da cena é o alto risco da diretriz europeia e a categoria E1 da americana. Para o plantão, o que importa é a fronteira entre as categorias D e E, onde muda a força da recomendação de trombolisar.

As categorias que decidem a trombólise

A categoria D dá nome ao paciente que já está em choque sem estar hipotenso e ao que teve hipotensão por alguns minutos e se recuperou com soro. Os dois podem piorar nas horas seguintes.

Quando trombolisar · a recomendação por categoria

A classe 2a na categoria E é mais modesta que o "tratamento de escolha" europeu, e a diretriz americana explica: a evidência no paciente hipotenso se resume a quatro ensaios pequenos, com 224 pacientes, e só um deles incluiu apenas pacientes das categorias E1 e E2, com 8 pacientes antes de ser interrompido. A redução do trombo e do ventrículo direito é consistente; a queda de mortalidade aparece como tendência nas metanálises.

Na outra ponta, o PEITHO (Meyer et al., NEJM 2014) randomizou 1.006 pacientes normotensos com disfunção do ventrículo direito e troponina positiva para tenecteplase ou placebo, os dois com heparina. A tenecteplase reduziu a morte ou a descompensação em 7 dias de 5,6% para 2,6%, ao preço de sangramento extracraniano maior em 6,3% contra 1,2% e acidente vascular cerebral em 2,4% contra 0,2%, quase todos hemorrágicos. A mortalidade em 30 dias não diferiu, e quem descompensou com heparina sozinha se beneficiou da trombólise de resgate. Por isso o paciente estável fica anticoagulado e vigiado, com o trombolítico guardado para a piora.

Com qual dose

A diretriz americana registra que a alteplase de 100 mg em 2 horas é o regime mais usado, e que nenhum ensaio comparou os trombolíticos entre si. A tenecteplase foi estudada em ensaios como o PEITHO, sem aprovação para a embolia pulmonar nos Estados Unidos. Um erro comum é usar a dose de outra doença, calculada por peso como no acidente vascular cerebral ou com bolus e duas fases como no infarto. O regime acelerado de 0,6 mg/kg em 15 minutos aparece na diretriz europeia sem aprovação oficial, e na prática fica para o paciente que está parando.

A dose reduzida ganhou espaço em 2026. A diretriz americana cita um ensaio de 118 pacientes com instabilidade ou obstrução extensa em que 50 mg tiveram eficácia semelhante a 100 mg com menos sangramento, recomenda a dose baixa como 2b e aguarda o PEITHO-3. No plantão, ela é opção para o paciente com risco de sangramento mais alto, sem substituir a dose padrão. A heparina não fracionada pode correr junto com a alteplase, segundo a diretriz europeia.

O que pesa contra

Na categoria E, a contraindicação relativa se pesa contra o risco de morrer pela embolia. Na absoluta, a reperfusão segue por outra via: trombectomia mecânica ou embolectomia cirúrgica, as duas classe 2a na categoria E1, onde houver equipe.

A parada cardíaca e o choque refratário

Nas diretrizes de ressuscitação da AHA de 2025, com embolia confirmada como causa da parada, trombólise, embolectomia cirúrgica e embolectomia percutânea são razoáveis (2a); com embolia suspeita, a trombólise pode ser considerada (2b); o suporte extracorpóreo é razoável nas duas (2a). O tempo de reanimação depois do trombolítico ficou sem número: a diretriz chama a duração ideal de incerta. No choque refratário E2, a diretriz de embolia considera razoável a oxigenação extracorpórea venoarterial onde houver estrutura (2a).

O que vem junto da trombólise

Vasopressor ou inotrópico no choque por embolia, das categorias D2 a E2, é classe 1. Volume entra com cautela: a diretriz americana admite considerá-lo nas categorias D1 e D2 com suspeita de pré-carga baixa (2b), e a europeia fala em prova modesta, de até 500 mL. A sedação profunda e a ventilação mecânica sem indicação clara nas categorias C a E são classe 3 de dano, porque a indução e a pressão positiva podem derrubar o ventrículo direito em falência; se a intubação for inevitável, vasopressor e inotrópico ficam prontos à beira do leito (classe 1).

Os limites

A trombólise na categoria E se apoia em poucos pacientes randomizados, e a dose reduzida em estudos pequenos e abertos. A diretriz europeia de 2019 é anterior às categorias A a E, e o choque normotenso não tem nome próprio nela. E a categoria muda com o tempo: o paciente D1 das 22 horas pode ser E1 às 23.

Na prática do plantão

A trombólise na embolia pulmonar se decide pela categoria do paciente, e a categoria se decide pela pressão, pela perfusão e pelo tempo. Quem reconhece o choque cedo e conhece a dose certa ganha os minutos em que o ventrículo direito ainda pode se recuperar, e quem trombolisa o paciente estável sem disfunção do ventrículo direito expõe a hemorragia intracraniana sem nenhum benefício a ganhar.