Febre, dor lombar, pressão de 108 por 64 e um lactato de 4,8 que chega no meio da conversa com a família. Em algum plantão você vai olhar esse número ao lado de uma pressão que parece tranquila e vai precisar decidir se ele muda alguma coisa. Muda. O lactato alto com pressão normal é um dos jeitos mais comuns de a sepse esconder a hipoperfusão nas primeiras horas, e o número também tem armadilhas que fazem o médico dar soro demais ou tratar o exame em vez do paciente.
O que o lactato mede
O lactato no sangue é o saldo entre o que os tecidos produzem e o que o fígado e os rins retiram. Na sepse, ele sobe por mais de um caminho: oferta de oxigênio insuficiente nos tecidos, aceleração da glicólise pelo estresse adrenérgico e queda da depuração pelo fígado. Hernandez, Bellomo e Bakker, numa revisão de 2019 sobre as armadilhas do lactato na sepse, lembram que um valor que cai pode refletir menos produção ou mais depuração, e que um valor que persiste alto pode ser só o fígado retirando menos.
Por isso o lactato funciona como marcador de gravidade e de resposta, e mede mal a perfusão de um órgão específico. Ele diz que o paciente está sob estresse importante e que esse estresse está ou não cedendo. O que causa o número se descobre com o exame à beira do leito.
Os números que a diretriz usa
Infográfico Aevora, elaborado a partir do Sepsis-3 (Singer et al., JAMA, 2016), do pacote da primeira hora da Surviving Sepsis Campaign (Levy et al., 2018), da Surviving Sepsis Campaign de 2026 e do ANDROMEDA-SHOCK (Hernández et al., JAMA, 2019). A conversão de 2 mmol/L para 18 mg/dL é a do Sepsis-3; muitos laboratórios brasileiros liberam o lactato em mg/dL.
O corte de 2 mmol/L aparece em dois lugares. No Sepsis-3, de 2016, o choque séptico é a sepse que precisa de vasopressor para manter a pressão arterial média em 65 mmHg ou mais e que mantém lactato acima de 2 mmol/L depois de volume adequado. Com esses dois critérios juntos, a mortalidade hospitalar descrita passa de 40%. No pacote da primeira hora da Surviving Sepsis Campaign, o lactato acima de 2 manda repetir a medida.
O corte de 4 mmol/L está no mesmo pacote: cristaloide rápido, 30 mL/kg, para hipotensão ou lactato igual ou acima de 4. É ele que transforma a sepse com pressão normal em paciente que precisa de volume já. A Surviving Sepsis Campaign de 2026 manteve a sugestão de pelo menos 30 mL/kg de cristaloide nas primeiras 3 horas na hipoperfusão induzida pela sepse, com reavaliação frequente e peso ajustado ou ideal no paciente com índice de massa corporal acima de 30.
O que a Surviving Sepsis Campaign de 2026 recomenda
| Situação | O que a diretriz sugere | Força |
|---|---|---|
| Sepse possível, provável ou definida | Medir o lactato | Condicional, certeza baixa |
| Sepse com lactato alto ou choque séptico | Usar medidas seriadas de lactato para guiar a ressuscitação; depois do bolus inicial, individualizar o volume em vez de dar soro até o lactato normalizar | Condicional, certeza baixa |
| Sepse ou choque séptico | Usar o enchimento capilar como adjuvante de outras medidas de perfusão | Condicional, certeza baixa |
| Choque séptico com acidemia lática por hipoperfusão | Não usar bicarbonato de sódio para melhorar a hemodinâmica ou reduzir o vasopressor | Condicional |
| Choque séptico | Pressão arterial média inicial de 65 mmHg; de 60 a 65 a partir dos 65 anos | Forte (65 mmHg); condicional (60 a 65) |
Infográfico Aevora, elaborado a partir da Surviving Sepsis Campaign de 2026 (Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine, 2026), na página de recomendações para adultos da Society of Critical Care Medicine.
A frase mais importante da tabela está na segunda linha. O lactato seriado guia a ressuscitação, mas a diretriz avisa que, depois do bolus inicial, o volume se individualiza pela resposta do paciente. Dar litro atrás de litro até o número chegar abaixo de 2 leva à sobrecarga de volume, e o lactato pode continuar alto por motivos que o soro não corrige.
Quando repetir
O pacote da primeira hora pede nova medida sempre que o primeiro lactato vier acima de 2 mmol/L. A diretriz de 2026 não fixa o intervalo. A revisão de Hernandez, Bellomo e Bakker cita uma revisão sistemática de 96 estudos segundo a qual medidas a cada 1 a 2 horas dão informação clínica útil sobre a queda do lactato. No ANDROMEDA-SHOCK, o grupo guiado por lactato media o exame a cada 2 horas, com a meta de normalizar ou de reduzir 20% a cada 2 horas.
Na prática, a segunda medida entra cerca de 2 horas depois da primeira, quando o antibiótico já correu e boa parte do volume inicial também. Repetir em 15 minutos mostra pouca coisa, e esperar a rotina do dia seguinte perde a janela em que a resposta ao tratamento ainda muda a conduta.
Lactato alto sem hipoperfusão
| Causa | Por que sobe | Como desconfiar |
|---|---|---|
| Adrenalina e estímulo adrenérgico | Acelera a glicólise mesmo com oxigenação adequada | Lactato que sobe logo depois de iniciar adrenalina, com perfusão periférica boa |
| Insuficiência hepática | O fígado retira a maior parte do lactato do sangue | Doença hepática conhecida, hepatite isquêmica, lactato que cai devagar com o paciente melhorando |
| Metformina | A bula descreve acidose lática associada, com lactato acima de 5 mmol/L | Lesão renal, hipóxia, álcool, insuficiência hepática ou contraste iodado recente |
| Ringer lactato | Pouco efeito nas doses usuais; o lactato sobe de forma significativa só em volumes muito grandes | Raramente explica o número nas doses usuais |
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Hernandez, Bellomo e Bakker, Intensive Care Medicine, 2019, e da advertência em caixa da bula do cloridrato de metformina (DailyMed). A mesma revisão cita alcalose, hemofiltração com tampão de lactato, produção pulmonar, outros fármacos e intoxicações.
Essas causas não autorizam ignorar o lactato. Elas entram depois que a hipoperfusão foi procurada e tratada. A mesma revisão observa que a hiperlactatemia persistente sem contexto de hipoperfusão se associa a prognóstico melhor, e é essa a leitura que permite parar o soro num paciente bem perfundido com lactato de 2,6.
- 1Suspeita de sepse, qualquer pressãoColher lactato junto com as culturas, sem esperar a hipotensão.
- 2Lactato acima de 2 mmol/LRepetir em cerca de 2 horas e reavaliar a perfusão no mesmo momento.
- 3Lactato de 4 mmol/L ou mais, mesmo com pressão normalHipoperfusão induzida pela sepse. Antibiótico na primeira hora e 30 mL/kg de cristaloide nas 3 primeiras horas, com reavaliação frequente.
- 4Hipotensão que persiste depois do volume, com lactato acima de 2Choque séptico. Vasopressor para pressão média de 65 mmHg, ou de 60 a 65 a partir dos 65 anos.
- 5Lactato caindo e ainda acima de 2, com enchimento capilar normalIndividualizar o volume. O número sozinho não justifica mais um bolus.
- 6Lactato que não cai e paciente piorProcurar foco sem controle, sangramento, isquemia mesentérica ou outro choque associado.
O enchimento capilar ao lado do lactato
O ANDROMEDA-SHOCK, publicado no JAMA em 2019, comparou em 424 pacientes com choque séptico a ressuscitação guiada pelo enchimento capilar com a guiada pelo lactato. O enchimento capilar foi medido com uma lâmina de vidro pressionada na polpa do indicador até a pele empalidecer, mantida por 10 segundos, cronometrando o retorno da cor; o normal era até 3 segundos, com medida a cada 30 minutos até normalizar. A mortalidade em 28 dias foi de 34,9% no grupo do enchimento capilar e de 43,4% no grupo do lactato, sem significância estatística (p = 0,06).
O estudo ajudou a diretriz a colocar o enchimento capilar como adjuvante. Ele responde em minutos, enquanto o lactato precisa de horas para cair, e não depende de laboratório. Os dois juntos dizem mais que qualquer um sozinho: lactato caindo com enchimento capilar normal é um paciente que respondeu; lactato parado com enchimento capilar ruim é um paciente que ainda precisa de alguma coisa.
Os limites
O lactato tem certeza baixa como guia de ressuscitação, e as recomendações da diretriz de 2026 sobre ele são condicionais. Ele varia com o fígado, com drogas adrenérgicas e com a metformina, e cai mais devagar que a melhora clínica. Um primeiro valor normal não afasta sepse grave, e a diretriz insiste que sepse é diagnóstico clínico, sem biomarcador isolado que a confirme ou descarte. A diferença entre amostra arterial, venosa e capilar, e entre aparelho de beira de leito e laboratório central, não tem corte próprio na diretriz; o que se acompanha é a tendência na mesma amostra.
Na prática do plantão
- 1Colher na chegadaLactato, hemoculturas, creatinina e gasometria, sem esperar a pressão cair.
- 2Converter a unidadeSe o laboratório libera em mg/dL, 18 mg/dL equivalem a 2 mmol/L e 36 mg/dL a 4 mmol/L.
- 3ClassificarAté 2, sepse sem hipoperfusão pelo lactato; acima de 2, repetir; 4 ou mais, volume já.
- 4Tratar a causaAntibiótico na primeira hora na sepse provável ou no choque; cristaloide; vasopressor se a pressão não responder.
- 5Repetir em cerca de 2 horasJunto com o enchimento capilar, a pressão, a diurese e o nível de consciência.
- 6Decidir o próximo volume pela respostaCaindo e com perfusão boa, parar os bolus; parado ou subindo, procurar o que falta tratar.
O lactato vale mais pela tendência que pelo primeiro valor, e só se lê ao lado do paciente. Medido na chegada, repetido em cerca de 2 horas e interpretado junto com o enchimento capilar, ele mostra a hipoperfusão que a pressão escondia e também a hora de parar o soro.
Agora é a sua vez de atender
Mulher de 63 anos, diabética em uso de metformina, com febre e dor lombar há dois dias. A pressão está em 108 por 64 e o lactato veio 4,8. Você vai decidir o que esse número muda, quando repetir e a hora de parar o soro.
Atender o caso →Fontes
- Prescott HC et al. Surviving Sepsis Campaign, international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Critical Care Medicine, 2026.
- Singer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016.
- Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle, 2018 update. Critical Care Medicine, 2018.
- Hernández G et al. Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-day mortality among patients with septic shock, the ANDROMEDA-SHOCK randomized clinical trial. JAMA, 2019.
- Hernandez G, Bellomo R, Bakker J. The ten pitfalls of lactate clearance in sepsis. Intensive Care Medicine, 2019.
- Bula do cloridrato de metformina (advertência em caixa sobre acidose lática), DailyMed, National Library of Medicine.
O manejo das primeiras horas da sepse e do choque é um dos eixos do curso de Urgências e Emergências da Aevora.
Curso de Urgências e Emergências →Acompanhe a Aevora para conteúdo diário de emergência, cardiologia e terapia intensiva.