Corticoide no choque séptico · o que ADRENAL e APROCCHSS mostraram

Noradrenalina em 0,3 micrograma por quilo por minuto e subindo, três litros de cristaloide já corridos, antibiótico na primeira hora e a pressão média ainda pendurada em 62. Em algum plantão você vai estar na frente desse paciente, com a enfermagem perguntando se aumenta a bomba de novo, e alguém na sala vai lembrar da hidrocortisona. A pergunta é antiga, e os dois maiores ensaios sobre ela saíram no mesmo dia, na mesma revista, com conclusões que parecem opostas.

A pergunta que os ensaios tentaram responder

Na sepse, o eixo do cortisol pode não acompanhar a gravidade da doença, e os vasos respondem menos às catecolaminas. O corticoide em dose baixa restaura parte dessa resposta e encurta o tempo em vasopressor. Esse efeito está bem estabelecido. A dúvida que atravessou duas décadas é se o corticoide faz mais gente sair viva do hospital.

O CORTICUS, de 2008, com 499 pacientes, testou hidrocortisona 50 mg a cada 6 horas por 5 dias, com retirada gradual em mais 6. A mortalidade em 28 dias foi de 34,3% com hidrocortisona e 31,5% com placebo, sem diferença. O teste de estímulo com corticotropina, que deveria apontar quem se beneficiaria, também não separou ninguém: nos que não responderam ao teste, as mortalidades foram de 39,2% e 36,1%. O choque reverteu mais rápido, e houve mais superinfecção. Em 2018 vieram os dois ensaios que hoje sustentam a recomendação.

Os dois ensaios lado a lado

Por que os resultados parecem discordar

A primeira diferença está no grupo placebo. No ADRENAL, 28,8% dos pacientes sem corticoide morreram em 90 dias. No APROCCHSS, 49,1%. São populações de gravidade muito diferente: o APROCCHSS exigia dose alta de vasopressor sustentada por 6 horas e duas disfunções orgânicas, e o ADRENAL aceitava qualquer dose de vasopressor por 4 horas em quem estava intubado. Um efeito pequeno sobre a mortalidade aparece mais fácil onde a mortalidade é alta, e some no ruído onde ela é menor.

A segunda diferença está no esquema. O APROCCHSS somou fludrocortisona, um mineralocorticoide, e deu a hidrocortisona em bolus. O ADRENAL usou infusão contínua, sem fludrocortisona. Nenhum dos dois ensaios foi desenhado para isolar o papel da fludrocortisona, e a dúvida ficou em aberto.

O que os dois têm em comum pesa mais do que as diferenças. Nos dois, o choque reverteu mais rápido com corticoide. Nos dois, a dose diária de hidrocortisona ficou em 200 mg por 7 dias. E em nenhum dos dois houve aumento de infecção nova ou de eventos graves que contrabalançasse o ganho.

O que as diretrizes fizeram com esses dados

A Surviving Sepsis Campaign de 2026 sugere usar corticoide venoso em adultos com choque séptico (recomendação condicional, certeza baixa). A revisão que a sustenta reuniu 45 ensaios e 9.543 pacientes: o corticoide pode reduzir pouco a mortalidade em 28 dias (risco relativo 0,92, intervalo de 0,83 a 1,01) e a mortalidade de 60 dias ou mais (0,94, de 0,88 a 1,00), aumenta a reversão do choque em 7 dias (1,29, certeza alta) e aumenta hiperglicemia (1,19) e hipernatremia (1,64). Na sepse sem choque, a direção do efeito não favoreceu o corticoide (1,09, de 0,91 a 1,31). A mesma revisão não achou ganho acima de 260 mg de hidrocortisona por dia.

A diretriz de 2026 não fixa uma dose de noradrenalina a partir da qual o corticoide deve começar. A diretriz anterior, de 2021, sugeria iniciar com noradrenalina ou adrenalina a 0,25 µg/kg/min ou mais, pelo menos 4 horas depois do início. Em 2026, o painel relatou a própria prática: 90% dos que usam corticoide prescrevem 200 mg de hidrocortisona por dia, 86% em doses intermitentes, 63% nunca associam fludrocortisona e 61% suspendem sem retirada gradual quando o paciente melhora. O momento de iniciar variou muito entre eles.

A diretriz de corticoide da Society of Critical Care Medicine (SCCM), de 2024, chega ao mesmo lugar por outro caminho. Sugere corticoide no choque séptico do adulto (condicional, certeza baixa) e recomenda contra dose alta por tempo curto, definida como mais de 400 mg de hidrocortisona ou equivalente por dia por menos de 3 dias (recomendação forte, certeza moderada).

Os limites

O benefício na sobrevida é pequeno e de certeza baixa. As duas diretrizes fizeram recomendação condicional, e a palavra pesa: o médico pode deixar de usar o corticoide num paciente específico com motivo e continuar dentro da diretriz. O que tem certeza alta é a saída mais rápida do choque.

Os ensaios testaram 7 dias de tratamento, e nenhum dos grandes comparou suspender de uma vez contra retirar aos poucos. A fludrocortisona continua sem resposta: entrou no ensaio positivo e ficou de fora do neutro, e o painel de 2026 se dividiu sobre ela. O ponto de partida, por dose de noradrenalina ou por horas de vasopressor, também ficou sem número fixo na diretriz atual.

Corticoide em dose de estresse também tem outras indicações que fogem desta discussão: o paciente que já usa corticoide crônico, a insuficiência adrenal conhecida, a pneumonia comunitária grave e o SDRA têm recomendações próprias.

Na prática do plantão

A hidrocortisona tira o paciente do vasopressor mais cedo e, nos mais graves, pode salvar algumas vidas a mais, com o preço de glicemia e sódio mais altos. No choque séptico que segue precisando de noradrenalina depois do volume e do antibiótico, a dose de 200 mg por dia entra junto com o controle do foco e sai quando o vasopressor sai.

Dr. Hélio Pires

Cardiologista